Richmond, British Columbia, ngày 16 tháng 2023 năm XNUMX —Hôm nay, Ủy ban An toàn Giao thông vận tải Canada (TSB) đã công bố báo cáo điều tra của mình (A22P0061) vào ngày 24 tháng 2022 năm 172 va chạm với địa hình của một chiếc máy bay Cessna XNUMXP được đăng ký tư nhân tại Sân bay Qualicum Beach, British Columbia.

TSB đã tiến hành một nghiên cứu ở phạm vi giới hạn điều tra lớp 4 vào sự cố này để nâng cao an toàn giao thông vận tải thông qua nhận thức rõ hơn về các vấn đề an toàn tiềm ẩn. xem Chính sách về phân loại mức độ xuất hiện để biết thêm thông tin chi tiết.

Sản phẩm TSB là một cơ quan độc lập chuyên điều tra các sự cố vận chuyển đường hàng không, đường biển, đường ống và đường sắt. Mục tiêu duy nhất của nó là nâng cao an toàn giao thông vận tải. Hội đồng không có chức năng gán lỗi hoặc xác định trách nhiệm dân sự hay hình sự.

Va chạm với địa hình
Đăng ký riêng
Cessna 172P, C-GGSN
Sân bay Qualicum Beach, British Columbia
24 tháng 2022, XNUMX

Lịch sử của chuyến bay

Vào ngày 24 tháng 2022 năm 172, chiếc máy bay Cessna 17274207P được đăng ký tư nhân (số đăng ký C-GGSN, số sê-ri 4) đang thực hiện chuyến bay theo quy tắc chuyến bay trực quan giải trí từ Sân bay Quốc tế Victoria (CYYJ), British Columbia (BC), đến Sân bay Qualicum Beach (CAT18) , TCN. Trước chuyến bay, 100 US gallon nhiên liệu cấp hàng không 30LL đã được thêm vào máy bay tại CYYJ, sau đó tổng cộng XNUMX US gallon nhiên liệu đã được đưa lên máy bay.

Vào khoảng năm 1857, sau khi phi công đã tiến hành kiểm tra xung quanh và kiểm tra chạy thử, máy bay rời CYYJ chỉ có phi công trên máy bay. Máy bay đã bay ở độ cao hành trình từ 2300 đến 2500 feet so với mặt đất (AGL) trong khoảng 27 phút. Trong quá trình tiếp cận CAT4 từ phía đông nam, phi công đã tiến hành giảm công suất xuống, đầu tiên là 2000 feet AGL, sau đó là 1300 feet AGL. Ngay sau khi máy bay chững lại ở độ cao 1300 feet AGL, phi công đã tăng ga và động cơ bắt đầu kêu và tốc độ của nó giảm từ khoảng 2300 vòng / phút xuống 1200 vòng / phút. Phi công tiếp tục tăng ga nhưng động cơ không phản hồi. Hỗn hợp nhiên liệu động cơ được đặt ở mức hoàn toàn giàu trong suốt chuyến bay và nhiệt của bộ chế hòa khí không được áp dụng bất cứ lúc nào.

Phi công đã điều động để tham gia chặng xuôi gió cho Đường băng 29, nhưng đã chọn hạ cánh khẩn cấp trên Đường băng 11 và thông báo ý định của mình trên tần suất bắt buộc của sân bay. Phi công bắt đầu rẽ trái, giảm ga, bổ sung thêm các cánh tà và đi vào đường trượt về phía trước khi đổ dốc. Vào lúc 1938:28:11, máy bay tiếp xúc nhanh với bề mặt của Đường băng 1850 bên ngoài Đường lăn C (tại thời điểm đó đường băng còn lại chưa đầy 19 feet) và lại cất cánh. Phi công bắt đầu quay vòng và tăng ga hết công suất, nâng cánh tà lên và máy bay bắt đầu leo ​​dốc. Khoảng 1 giây sau lần chạm đất đầu tiên, phi công bắt đầu rẽ phải dốc ngay lập tức trước khi đến địa hình có nhiều cây cối, dốc xuống và máy bay bắt đầu hạ độ cao nhanh ở bờ phải và chúi mũi xuống. Phi công đã tuyên bố MAYDAY trên tần suất bắt buộc của sân bay và máy bay đã tác động đến địa hình trên những tán cây dọc theo rìa cánh đồng của một nông dân (Hình XNUMX).

Máy phát định vị khẩn cấp 406 MHz đã được kích hoạt và các dịch vụ khẩn cấp địa phương đã đến hiện trường ngay sau đó. Phi công bị thương nặng và được đưa đến bệnh viện bằng xe cấp cứu hàng không. Chiếc máy bay đã bị hư hỏng đáng kể.

Thông tin thí điểm

Phi công đã có giấy phép phi công thương mại – máy bay, cấp ngày 13 tháng 2022 năm 1 và có giấy chứng nhận y tế Loại XNUMX hợp lệ.

Phi công đã tích lũy được tổng cộng 289.7 giờ bay, trong đó có 116.2 giờ là chỉ huy phi công. Anh ta đã bay 11.8 giờ trong 90 ngày trước chuyến bay xảy ra, đây là chuyến bay đầu tiên của anh ta kể từ ngày 27 tháng 2022 năm 172. Phi công đã lái chiếc máy bay Cessna 24 lần cuối vào ngày 2022 tháng XNUMX năm XNUMX.

Thông tin máy bay

Máy bay Cessna 172P là loại máy bay đơn một động cơ, cánh cao, hoàn toàn bằng kim loại được trang bị động cơ Avco Lycoming O-320-D2J được chế hòa khí, cánh quạt McCauley hoàn toàn bằng kim loại, 2 cánh, bước cố định và bánh đáp ba bánh cố định bánh răng.

Máy bay xảy ra sự cố đã tích lũy được khoảng 21 463.2 tổng thời gian trên không và đang được phi công thuê.

Cuộc điều tra tiết lộ rằng một phi công đã báo cáo một động cơ chạy thô trên máy bay nam châm bên phải 52.9 giờ trước khi xảy ra sự cố. Tuy nhiên, một kỹ sư bảo trì máy bay đã không thể lặp lại lỗi trong quá trình chạy động cơ trên mặt đất và máy bay đã được đưa trở lại hoạt động.

Máy bay đã được kiểm tra định kỳ hàng năm, bao gồm cả việc tháo và sửa chữa các xi lanh số 2 và số 3, 8.3 giờ trước khi xảy ra sự cố.

Máy bay đã được vận hành trong giới hạn trọng lượng và cân bằng của nó.

thông tin khí tượng

Môi trường và Biến đổi khí hậu Trạm thời tiết của Canada tại CAT4 ghi lại thông tin thời tiết hàng giờ. Thông tin được ghi lại vào năm 2000 cho thấy như sau:

• Gió từ 300° thật (T) ở 7 hải lý
• Nhiệt độ 23.5 °C, điểm sương 12.4 °C
• Độ ẩm tương đối 50%

Báo cáo khí tượng thường lệ tại sân bay (METAR) cho Sân bay Nanaimo (CYCD), BC, cách địa điểm xảy ra tai nạn 26 hải lý về phía đông-đông nam, cho biết thời tiết vào năm 2000 như sau:

• Gió từ 330°T, có thể thay đổi thành 030°T, với tốc độ 3 hải lý/giờ
• Tầm nhìn 30 dặm luật
• Vỡ trần ở 25 000 feet AGL
• Nhiệt độ 27 °C, điểm sương 11 °C
• Độ cao mật độ 1400 feet

thông tin sân bay

CAT4 có 1 bề mặt đường băng (Runway 11/29), dài 3564 feet và có các ngưỡng dịch chuyển lần lượt là 485 feet và 200 feet. Góc chỉ báo đường tiếp cận chính xác viết tắt (APAPI) được đặt ở 4.5° cho cả hai đầu đường băng.

Sản phẩm Phụ phí chuyến bay Canada mục nhập cho CAT4 bao gồm một lưu ý thận trọng thông báo cho các phi công rằng những cây cao 100 foot nằm cách ngưỡng của Đường băng 3000 khoảng 29 foot.

Thông tin về đống đổ nát và tác động

Máy bay được tìm thấy cách cuối Đường băng 1880 khoảng 11 feet, ở rìa cánh đồng nông dân thuộc sở hữu tư nhân thấp hơn độ cao đường băng khoảng 100 feet (Hình 2).

Ban đầu, máy bay tiếp xúc với cây ở độ cao khoảng 22 feet AGL. Nó dừng lại trên bờ dốc theo hướng tây-tây nam, ở tư thế mũi chúc xuống 62° trong một con mương đầy nước sâu khoảng 12 đến 24 inch.

Thân máy bay phía trước bị biến dạng đáng kể do va chạm và 3 trong số 4 giá đỡ động cơ bị đứt rời. Phần còn lại của chiếc máy bay phần lớn còn nguyên vẹn; tuy nhiên, thanh chống bên cánh phải đã tách ra khỏi thân máy bay và càng đáp bên phải đã quay 180°. Cả hai cánh tà được tìm thấy đã rút lại. Cánh quạt được nhúng trong rãnh với 1 cánh bị cong đáng kể về phía sau và cánh thứ hai không bị hư hại. Loại hư hỏng này phù hợp với động cơ sản xuất công suất thấp hoặc không hoạt động khi va chạm. Tính liên tục của chuyến bay và điều khiển động cơ đã được xác nhận.

Những người phản ứng đầu tiên lưu ý rằng nhiên liệu ban đầu bị rò rỉ từ cánh phải; Các nhà điều tra TSB đã thu hồi khoảng 4.5 US gallon nhiên liệu còn sót lại trong máy bay và ghi nhận nhiên liệu này là nhiên liệu cấp hàng không 100LL, sạch và sáng.

kiểm tra động cơ

Động cơ đã được tháo ra khỏi máy bay để kiểm tra chi tiết và tháo dỡ. Mặc dù bị hư hỏng do va chạm nhẹ nhưng tình trạng chung của động cơ đã lắp ráp không có gì đáng chú ý và trục khuỷu quay bình thường. Các nam châm được đồng bộ hóa với nhau, thời gian động cơ chính xác và tất cả các bugi hoạt động bình thường. Bộ chế hòa khí đã được tháo rời mà không tìm thấy lỗi. Các bộ lọc và màn hình từ hệ thống dầu và nhiên liệu được tìm thấy sạch sẽ và không bị cản trở. Qua kiểm tra phát hiện 2 điểm bất thường đáng lưu ý:

• Nam châm bên phải bắn không liên tục dưới 1800 vòng / phút.
• Bể chứa dầu chứa các hạt kim loại từ tính đáng kể.

Nam châm bên phải đã bị tháo rời và có dấu hiệu hao mòn rõ ràng trên chổi than, các điện cực của khối phân phối và các điểm tiếp xúc. Người ta cũng lưu ý rằng điện cực bằng đồng ở giữa được tìm thấy bị lỏng trên trục thép ở giữa. Khớp nối xung đã hoạt động bình thường. Không chắc rằng việc bắn từ tính không liên tục sẽ làm suy giảm đáng kể hoạt động của động cơ.

Các hạt kim loại được tìm thấy trong bể chứa dầu không thể bắt nguồn từ lỗi hoặc không có bộ phận bên trong động cơ. Không có dấu hiệu cho thấy các hạt gây ra thiệt hại thứ cấp cho các bộ phận bên trong động cơ hoặc ngăn động cơ hoạt động.

Khía cạnh sinh tồn

Trong trường hợp này, máy bay vẫn thẳng đứng và thân máy bay duy trì không gian có thể sống sót cho phi công.

Cả hai ghế trước của máy bay xảy ra sự cố đều được trang bị dây đai an toàn bao gồm dây đai thắt lưng và dây đai vai. Những người phản ứng đầu tiên tìm thấy ghế của phi công (bên trái) được cố định xuống sàn và phi công chỉ được cố định bằng dây đai ngang bụng. Sau khi kiểm tra thêm, cuộc điều tra xác định rằng dây đai an toàn qua vai đã được cố định vào khóa thắt lưng, nhưng đường khâu của dây đai an toàn đã bị lỗi ở giá đỡ neo phía sau. Do đó, dây đai của dây nịt vai đã kéo qua giá đỡ trong chuỗi tác động.

Theo quy định Quy định hàng không của Canada, dây đai an toàn phải được kiểm tra 12 tháng một lần “để phát hiện tình trạng kém, sờn và bất kỳ khuyết tật rõ ràng nào khác.” Dây đai an toàn của máy bay xảy ra sự cố đã được kiểm tra 10 ngày trước khi xảy ra sự cố, trong đợt kiểm tra máy bay hàng năm. Không có giới hạn thời gian sử dụng đối với dây đai an toàn lắp trên máy bay xảy ra sự cố.

Sản phẩm Quy định hàng không của Canada cũng yêu cầu “từng bộ phận riêng biệt của dây đai an toàn phải được đánh dấu cố định và rõ ràng.” Mỗi đai thắt lưng của máy bay xảy ra sự cố đều có một nhãn đính kèm bao gồm độ bền định mức của đai; tuy nhiên, dây nịt vai không có nhãn.

đóng băng bộ chế hòa khí

Cẩm nang Vận hành Phi công Cessna 172P (POH) nêu rõ rằng băng trong bộ chế hòa khí có thể dẫn đến “[a] mất dần RPM và cuối cùng là động cơ bị gồ ghề.” Để ngăn đóng băng bộ chế hòa khí, POH bao gồm việc áp dụng nhiệt bộ chế hòa khí vào các danh sách kiểm tra khác nhau. Trong phần Quy trình thông thường của POH, nhiệt của bộ chế hòa khí được đưa vào cả danh sách kiểm tra Đi xuống và Trước khi hạ cánh. Trong phần Quy trình khẩn cấp của POH, nó được đưa vào danh sách kiểm tra Lỗi động cơ trong chuyến bay. Trong suốt thời gian chuyến bay xảy ra, nhiệt của bộ chế hòa khí ở vị trí TẮT.

Sản phẩm Sổ tay thông tin hàng không của Transport Canada cung cấp tài liệu hướng dẫn và biểu đồ tham khảo về các điều kiện thời tiết có thể gây đóng băng bộ chế hòa khí (Hình 3). Sự hình thành băng của bộ chế hòa khí có thể xảy ra ở tất cả các cài đặt công suất động cơ và có thể thay đổi theo các cài đặt động cơ cụ thể.

Dựa trên các điều kiện thời tiết được ghi lại gần nhất với thời điểm xảy ra sự cố tại CAT4, hiện tượng đóng băng ở bộ chế hòa khí được xếp vào biểu đồ là đóng băng vừa phải khi chạy hành trình và đóng băng nghiêm trọng khi giảm tốc.

Tác động môi trường

Con mương đầy nước nơi máy bay dừng lại là một phần của lưu vực sông French Creek lân cận. Sau khi dầu và nhiên liệu được giải phóng khỏi máy bay, khu vực này đã trải qua quá trình phục hồi môi trường trên diện rộng bao gồm việc loại bỏ đất và nước bị ô nhiễm.

Báo cáo phòng thí nghiệm TSB

TSB đã hoàn thành báo cáo phòng thí nghiệm sau đây để hỗ trợ cho cuộc điều tra này:

• LP065/2022 – Phục hồi NVM – iPad

Thông báo an toàn

Dựa trên các điều kiện tại thời điểm xảy ra sự cố, có khả năng bộ chế hòa khí bị đóng băng nghiêm trọng khi giảm công suất. Mặc dù cuộc điều tra không thể xác định liệu đóng băng bộ chế hòa khí có phải là một yếu tố dẫn đến sự cố này hay không, các phi công được nhắc nhở rằng đóng băng bộ chế hòa khí có thể xảy ra ngay cả khi nhiệt độ ấm áp. Phi công nên làm theo hướng dẫn trong POH của máy bay đối với việc sử dụng nhiệt của bộ chế hòa khí.

Báo cáo này kết thúc cuộc điều tra của Ủy ban An toàn Giao thông Canada về sự cố này. Hội đồng đã cho phép phát hành báo cáo này vào ngày 08 tháng 2023 năm 16. Nó được phát hành chính thức vào ngày 2023 tháng XNUMX năm XNUMX.

• Phân phối nội dung và PR được hỗ trợ bởi SEO. Được khuếch đại ngay hôm nay.
• Platoblockchain. Web3 Metaverse Intelligence. Khuếch đại kiến ​​thức. Truy cập Tại đây.
• nguồn: https://canadianaviationnews.wordpress.com/2023/02/16/investigation-report-2022-collision-with-terrain-at-qualicum-beach-airport-british-columbia/