Theo Báo cáo của ATSB, phi công - mặc dù chỉ đủ điều kiện bay trong điều kiện tầm nhìn - đã chọn tiếp tục dự báo thời tiết xấu xung quanh tuyến đường Lake Manchester VFR sau khi dừng tiếp nhiên liệu ở Dalby. Máy bay bị rơi khi đang rẽ cách Archerfield khoảng 36 km.

Ủy viên ATSB Angus Mitchell cho biết: “Máy bay rất có thể đã đi vào đám mây khi di chuyển trong khu vực này, dẫn đến việc phi công mất liên lạc trực quan với mặt đất, cuối cùng dẫn đến việc điều khiển chuyến bay vào địa hình”.

“Phi công có thể bị ảnh hưởng bởi khuynh hướng tiếp tục kế hoạch – áp lực nội tại hoặc mong muốn đến đích – để tiếp tục chuyến bay, điều này có thể trở nên mạnh mẽ hơn khi họ đến gần Archerfield hơn.”

Cơ quan giám sát an toàn giao thông không thể xác định lý do tại sao phi công chọn tiếp tục bất chấp rủi ro về thời tiết không phù hợp và địa hình cao, vì khó có khả năng có “bất kỳ áp lực tổ chức trực tiếp hoặc nhận thức nào” để làm như vậy.

Mitchell đã cảnh báo các phi công VFR phải nhận thức được “những áp lực tinh tế” để tiếp tục các kế hoạch trước đó bất chấp nguy hiểm.

Ông nói: “Hãy chuẩn bị sửa đổi và trì hoãn các kế hoạch bay do điều kiện thời tiết và môi trường xấu hoặc xấu đi, chứ không nên tiếp tục”.

“Có kế hoạch thay thế trong trường hợp thời tiết thay đổi bất ngờ và đưa ra quyết định kịp thời để quay trở lại, chuyển hướng hoặc dừng lại ở khu vực có thời tiết tốt.”

Ông cũng lưu ý rằng vào thời điểm đó, Executive Helicopters không xác định được việc vô tình đi vào các điều kiện không thể nhìn thấy được trong sổ đăng ký rủi ro và nguy hiểm của mình, mặc dù ATSB không tin rằng đây là một yếu tố góp phần gây ra vụ tai nạn.

Ông nói: “Việc không đưa việc vô tình vào các điều kiện không nhìn thấy được trong sổ đăng ký rủi ro và nguy hiểm - vốn là một phần của hệ thống quản lý an toàn của người vận hành - đã làm giảm khả năng quản lý rủi ro đó một cách hiệu quả của người vận hành”.

Kể từ đó, Executive Helicopters đã đưa máy bay ra khỏi AOC và đang thực hiện các biện pháp kiểm soát rủi ro bổ sung cho phi công trực thăng bao gồm các chính sách chính thức về hạ cánh hoặc quay trở lại địa điểm an toàn nếu không thể duy trì các điều kiện thời tiết có thể nhìn thấy được, đồng thời bổ sung các kỹ thuật để tránh và phục hồi sau khi vô tình đi vào khu vực không an toàn. -điều kiện trực quan để kiểm tra trình độ điều hành hàng năm của nó.