“Ngoài ra, các biện pháp kiểm soát rủi ro theo quy trình được áp dụng cho việc tháo nắp đầu dò pitot đã bị phá vỡ khi kỹ sư bảo trì máy bay được cấp phép (LAME) chứng nhận việc loại bỏ chúng trong nhật ký kỹ thuật và gỡ bỏ một tấm bảng cảnh báo có liên quan khỏi sàn đáp mà không có xác nhận bằng trực quan hoặc bằng lời nói rằng chúng đã bị xóa”, ủy viên trưởng ATSB Angus Mitchell cho biết.

Những tấm che được phát hiện trên chiếc máy bay 9V-SHH bởi một người tiếp nhiên liệu ở vịnh liền kề. Khi LAME được cảnh báo, họ quay trở lại máy bay và tháo nắp trước khi lùi lại, sau đó chuyến bay có thể tiếp tục đến Singapore như bình thường.

“Việc kiểm tra vòng quanh máy bay cuối cùng cũng không được LAME hoặc người điều hành tai nghe thực hiện. Việc kiểm tra đó nhằm đảm bảo rằng máy bay được cấu hình chính xác cho chuyến bay với tất cả các tấm và cửa được đóng lại cũng như tháo tất cả các nắp,” ông Mitchell nói.

“Sự cố này cho thấy các giả định và thiếu sót trong quy trình có thể dẫn đến tình trạng không an toàn như thế nào; trong trường hợp này là khả năng máy bay cất cánh khi có chỉ báo tốc độ không chính xác hoặc không có.”

Theo ATSB, tại Brisbane cần có nắp đầu dò Pitot để ngăn chặn ong bắp cày xâm lấn, làm tổ trong các ống và có thể chặn chúng chỉ trong vòng 20 phút, theo ATSB. Các tàu thăm dò cung cấp dữ liệu tốc độ bay quan trọng cho hệ thống máy bay và phi hành đoàn.

Trong sự cố nghiêm trọng năm 2018, chiếc A330 của Malaysia Airlines cất cánh từ Brisbane với nắp pitot vẫn còn nguyên và phi hành đoàn của nó phải tiến hành hạ cánh quay trở lại khẩn cấp mà không có dữ liệu tốc độ bay.

Mặc dù ATSB không thể chính thức chứng minh rằng sự mệt mỏi đã góp phần dẫn đến sự cố xảy ra, nhưng cuộc điều tra lưu ý rằng LAME đã báo cáo rằng khối lượng công việc liên quan đến vai trò kép là LAME/quản lý khu vực của họ đã trở nên khắt khe hơn đáng kể sau đại dịch COVID-19.

Mitchell cho biết: “Nhà cung cấp kỹ thuật đã không theo dõi số giờ liên quan đến công việc của những nhân viên có vai trò kép như LAME liên quan đến vụ việc này (đồng thời là giám đốc khu vực) nhằm mục đích tính toán mức độ mệt mỏi”.

“Điều này có nghĩa là nguy cơ xảy ra sự cố liên quan đến mệt mỏi với những nhân viên này sẽ tăng lên.”

Báo cáo lưu ý rằng, kể từ khi xảy ra sự việc, Heston MRO không còn yêu cầu vị trí quản lý khu vực Brisbane phải đảm nhận trách nhiệm kép và theo dõi giờ làm việc của tất cả nhân viên nhằm mục đích quản lý tình trạng mệt mỏi.

Ngoài ra, trong quá trình điều tra của ATSB, việc xem xét đoạn phim CCTV về các cuộc kiểm tra trước chuyến bay của phi hành đoàn Singapore Airlines đối với chuyến bay xảy ra sự cố và những chuyến bay khác cùng thời điểm cho thấy chúng đã bị cắt bớt và không được thực hiện theo quy trình của công ty.

Mitchell lưu ý: “Việc kiểm tra trước chuyến bay diễn ra trước khi tháo nắp đầu dò pitot, vì vậy điều này không góp phần gây ra sự cố này”.

“Tuy nhiên, cuộc điều tra của chúng tôi đã xác định đây là một vấn đề an toàn và Singapore Airlines sau đó đã giải quyết.”

Báo cáo lưu ý rằng hãng hàng không đã trao đổi với các tổ bay về tầm quan trọng của việc kiểm tra toàn bộ trước chuyến bay phải được hoàn thành toàn bộ và theo đúng quy trình.

Hãng hàng không cũng đã cung cấp cho Heston MRO vỏ bọc đầu dò pitot với các dải dài hơn để cải thiện khả năng dễ thấy.