Trong báo cáo về vụ việc, ATSB cho biết, trước khi cất cánh, cơ trưởng đã nhìn thấy "sương giá nhiên liệu lạnh lan rộng" trên cánh do nhiên liệu lạnh từ chuyến bay trước còn sót lại trong thùng chứa của máy bay.

Tiến sĩ Stuart Godley, giám đốc an toàn vận tải của ATSB cho biết: “Để khắc phục điều này, nhiên liệu lạnh đã được chuyển sang thùng trung tâm và các thùng chính được tiếp nhiên liệu bổ sung, ấm hơn”.

“Quy trình yêu cầu phải đóng van cấp liệu chéo khi quá trình vận hành hoàn tất, tuy nhiên, van chưa đóng.

“Điều này có thể liên quan đến việc phi hành đoàn làm theo hướng dẫn bằng lời nói của kỹ sư bảo trì thay vì tham khảo quy trình liên quan. Mặc dù điều này được cho phép nhưng việc tham khảo các thủ tục là một phương pháp đáng tin cậy hơn để đảm bảo tất cả các bước được thực hiện.”

Trong quá trình kiểm tra trước chuyến bay và sau đó trong quá trình lấy độ cao và cân bằng độ cao, các phi công đã không nhận thấy bộ chọn nạp liệu chéo ở vị trí mở hoặc đèn báo màu xanh lam mờ liên quan trên bảng nhiên liệu.

Khi bình nhiên liệu trung tâm cạn kiệt và máy bơm của nó bị tắt, van cấp liệu chéo mở cho phép nhiên liệu được bơm liên tục từ bình chính bên trái sang động cơ bên phải do áp suất bơm nhiên liệu không đồng đều.

Mặc dù sách hướng dẫn sử dụng máy bay nêu rõ điều này có thể xảy ra nhưng tổ bay không nhớ lại điều này và danh sách kiểm tra mất cân bằng của Boeing 737 do tổ bay thực hiện đã không cung cấp đầy đủ hướng dẫn để xác định van nạp ngang mở là nguyên nhân tiềm ẩn gây ra sự cố. mất cân bằng nhiên liệu.

“Điều này khiến tổ bay quyết định có thể có rò rỉ nhiên liệu và sau đó, một phần là do sai lệch xác nhận, căng thẳng và nhận thấy áp lực về thời gian khi máy bay tiếp cận Great Australian Bight, nơi nó sẽ bay trên mặt nước, họ đã viết tắt các danh sách kiểm tra liên quan.” và xác nhận nhầm rằng rò rỉ nhiên liệu là nguyên nhân dẫn đến mất cân bằng.”

Báo cáo của ATSB lưu ý tổ bay khi xử lý sự cố rò rỉ động cơ nhiên liệu danh sách kiểm tra, đã vô tình thực hiện một bước không theo trình tự, làm vô hiệu quy trình và góp phần đưa ra kết luận rằng đã xảy ra rò rỉ nhiên liệu.

Do xác nhận không chính xác này, tổ bay đã tắt động cơ bên trái của máy bay trong khi bay một cách không cần thiết.

Sau khi tổ bay chuyển hướng đến Kalgoorlie và tiến hành hạ cánh bằng một động cơ, cuộc kiểm tra sau chuyến bay cho thấy không có rò rỉ nhiên liệu và hệ thống nhiên liệu vẫn có thể sử dụng được.

Godley lưu ý rằng, mặc dù sự hiện diện của thông tin trong danh sách kiểm tra về tác động của van cấp liệu chéo mở có thể dẫn đến một kết quả khác trong trường hợp này, nhưng bản thân tình trạng mất cân bằng nhiên liệu thường chỉ là một tình trạng nhỏ và ATSB coi danh sách kiểm tra là đầy đủ. để giải quyết tình trạng nghiêm trọng hơn như rò rỉ nhiên liệu.

Ông nói: “Sự cố này nhấn mạnh tầm quan trọng đối với tất cả các phi công trong việc tuân theo danh sách kiểm tra một cách chính xác, đặc biệt là khi bị căng thẳng”.

“Danh sách kiểm tra được thiết kế để giảm thiểu sự biến đổi hiệu suất do khối lượng công việc và căng thẳng, tăng khả năng thực hiện thành công tất cả các hành động cần thiết.”