"게다가, 면허를 소지한 항공기 정비 엔지니어(LAME)가 기술 로그에서 제거를 인증하고 비행 갑판에서 관련 경고 플래카드를 제거했을 때 피토 프로브 덮개 제거를 위해 마련된 절차적 위험 제어가 우회되었습니다. ATSB의 앵거스 미첼(Angus Mitchell) 최고 국장은 “제거되었음을 시각적으로나 구두로 확인하는 것”이라고 말했습니다.

덮개는 인접한 구역에 있는 급유업체에 의해 9V-SHH 항공기에서 발견되었습니다. LAME가 경고를 받았을 때 그들은 비행기로 돌아와 푸시백 전에 덮개를 제거했으며 그 후 비행은 정상적으로 싱가포르로 이동할 수 있었습니다.

“항공기의 최종 순회 검사도 LAME이나 헤드셋 운영자가 수행하지 않았습니다. 이 검사는 모든 패널과 도어가 닫혀 있고 모든 덮개가 제거된 상태에서 항공기가 비행에 맞게 올바르게 구성되었는지 확인하기 위한 것입니다.”라고 Mitchell은 말했습니다.

“이 사건은 가정과 절차적 누락이 어떻게 불안전한 상황으로 이어질 수 있는지를 보여줍니다. 이 경우 항공기가 속도 표시가 잘못되었거나 없는 상태로 이륙할 가능성이 있습니다.”

ATSB에 따르면 브리즈번에서는 침입성 진흙 말벌을 차단하기 위해 피토 프로브 커버가 필요합니다. 이 말벌은 튜브에 둥지를 틀고 20분 만에 차단할 수 있습니다. 프로브는 항공기 시스템과 비행 승무원에게 중요한 대기 속도 데이터를 제공합니다.

2018년 심각한 사고가 발생한 말레이시아항공 A330 브리즈번에서 이륙했어요 피토 덮개가 여전히 제자리에 있고 승무원은 대기 속도 데이터 없이 비상 복귀 착륙을 수행해야 했습니다.

ATSB는 피로가 발생에 영향을 미쳤다는 사실을 공식적으로 입증할 수 없었지만 조사에 따르면 LAME는 LAME/지역 관리자의 이중 역할과 관련된 업무량이 코로나19 팬데믹 이후 훨씬 더 까다로워졌다고 보고했습니다.

Mitchell은 “엔지니어링 제공업체는 피로 계산 목적으로 이 사고에 연루된 LAME(지역 관리자이기도 함)과 같은 이중 역할을 맡은 직원의 작업 관련 시간을 추적하지 않았습니다.”라고 말했습니다.

"이는 이들 직원의 피로 관련 사고 위험이 증가했음을 의미합니다."

보고서에 따르면 Heston MRO는 더 이상 브리즈번 지역 관리자에게 이중 책임을 맡을 것을 요구하지 않으며 피로 관리 목적으로 모든 직원의 근무 시간을 추적합니다.

또한, ATSB 조사 과정에서 해당 사건 비행에 대해 싱가포르항공 승무원 등이 비행 전 검사를 실시한 CCTV 영상을 검토한 결과, 해당 내용이 잘려 회사 절차에 따라 수행되지 않은 것으로 드러났다.

Mitchell은 "비행 전 둘러보기는 피토 프로브 덮개를 제거하기 전에 이루어졌기 때문에 이번 사고에는 영향을 미치지 않았습니다."라고 말했습니다.

"그럼에도 불구하고 이는 조사 결과 안전 문제로 확인되었으며 이후 싱가포르항공에서 이 문제를 해결했습니다."

보고서에 따르면 항공사는 절차에 따라 전체적으로 완료해야 하는 비행 전 순회 점검의 중요성에 대해 운항 승무원과 소통했습니다.

항공사는 또한 눈에 잘 띄도록 하기 위해 Heston MRO에 더 긴 깃발이 달린 피토 프로브 커버를 제공했습니다.