65歳の女性が、息切れ、喉の痛み、発熱、悪寒、咳、胸骨下の胸痛を訴えて救急外来を受診しました。 彼女は19日前にCOVID-XNUMXの検査で陽性でした。

最初のプレゼンテーションでは、彼女の酸素飽和度は室内空気で90％であり、胸部X線写真では、びまん性の両側肺胞浸潤と顕著な鬱血が明らかになっています。 12誘導心電図（ECG）は、深い前方T波反転を伴う前方ST上昇を明らかにします。 炎症マーカーと臨床検査の結果を表1に示します。

表1.炎症マーカーと臨床検査結果

重要な病歴

病歴は、高血圧、甲状腺機能低下症、緑内障、および全般性不安障害にとって重要です。 投薬管理には、リシノプリル10 mg /日、ラタノプロスト点眼液（両眼用）、シタロプラム20 mg /日が含まれます。

身体検査

患者は中年の女性で、中等度の呼吸困難を伴う肥満です。 入院時のバイタルサインには、血圧96/52 mm Hg、心拍数107拍/分、呼吸数28呼吸/分が含まれます。 彼女の酸素飽和度は、鼻カニューレを介して94 L / minの酸素を開始すると4％に向上します。 肺検査は、軽度の呼気性喘鳴を明らかにします。 心臓の聴診では、雑音や余分な心臓の音は見られません。 軽度の頸静脈拡張が観察されます。

血管造影で閉塞性冠状動脈疾患が除外された後、彼女はたこつぼ症候群（TTS）と診断されました。

議論

たこつぼ症候群は、重度の精神的または肉体的ストレスによって引き起こされると考えられており、おそらくカテコールアミンの急増によって媒介され、心筋の驚異につながります。¹ たこつぼ症候群は、閉経後の白人女性で最も一般的に診断されます。 TTSの病態生理学は、全身性炎症反応に続発すると理論づけられています。² 心筋灌流障害、および心筋の見事な障害につながる内皮機能障害、¹ 微小血管性急性心筋梗塞の一形態と同様に。^1-3 ほとんどの患者（95％）はTTSから完全に回復しますが、院内死亡リスクは5％と推定されています。⁴

COVID-19のパンデミックが始まって以来、TTSの発生率が著しく増加しています。^5,6 世界的大流行の前は、急性冠症候群を呈する患者におけるTTSの発生率は1.5％から1.8％の間でした。⁵ ある研究によると、COVID-19パンデミック時のTTSの発生率は7.8％にも達します。⁵ COVID-19感染とTTSの同時感染に関するいくつかの症例報告が文献に見られますが、COVID-19同時感染のないTTSの症例数の有意な増加も観察されています。⁶ パンデミック中の一般集団におけるTTSの発生率の増加について提案されているメカニズムには、パンデミックによる心理的苦痛に続発する一般市民の不安、パニック、およびうつ病レベルの悪化が含まれます。

診断

TTSを呈するほとんどの患者は、胸痛と呼吸困難を訴え、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）のECG症状を示します：心臓バイオマーカーの増加、左心室（LV）ジスキネジア、そしてほとんどの場合、最近の身体的または感情的なトリガー。^3,4 TTSの診断は、急性心筋梗塞が疑われ、冠状動脈閉塞の血管造影の証拠がなく、たこつぼ心筋症の改訂メイヨークリニック基準の4つが満たされている場合に行われます。⁴:

1. 左心室中央部の一過性ジスキネジア; 単一の心外膜血管分布を超えた局所壁運動異常
2. 閉塞性冠状動脈疾患または急性プラーク破裂の欠如
3. 新しいECG異常または適度なトロポニン上昇
4. 褐色細胞腫および心筋炎の欠如

表2.たこつぼ症候群の推奨される診断/臨床検査^3,7,8

研究室の研究

トロポニンレベルはTTSのほとんどの場合に増加し、脳型ナトリウム利尿ペプチド（BNP）レベルは著しく上昇します。³

12誘導心電図

12誘導心電図はST上昇またはST低下の証拠を示す可能性があります³; 2つ以上の隣接するリードのST上昇は、STEMIの診断になります。⁸ TTSの患者は、深い前方T波反転を伴う前方ST上昇を示す場合があります。⁷

冠動脈造影

American College of Cardiology Foundation / American Heart Association（ACCF / AHA）ガイドラインでは、胸痛、バイオマーカーの上昇、および12誘導心電図のST上昇の設定での緊急冠動脈造影を推奨しています。^7,8 冠状動脈造影は、根底にある冠状動脈疾患の診断であり、冠状動脈損傷を引き起こす正確な病変を特定することができます。⁸ 原因病変が特定された場合、再灌流戦略を開始できます。 TTSの患者は、血管造影で閉塞性冠状動脈疾患の証拠がありません。^4,7 心臓内圧、弁機能、および構造障害に関するデータも血管造影法で特定できます。 左心室造影は、LV収縮機能に関する情報を提供できます。 冠動脈造影は現在、TTSを急性冠症候群と区別するための決定的なツールです。⁷

経胸壁心エコー図

経胸壁心エコー図は、左心室壁運動異常を示し、左心室流出路閉塞（LVOTO）を除外または除外することができます。⁷ 経胸壁心エコー図は、LV血栓の評価にも使用されます。⁷

管理と治療

TTSの治療には、ショック、心不全、LV血栓などの合併症のサポートケアと管理が含まれます。⁶ 症例の重症度は、介入を必要としない可能性のある軽度から、積極的な介入を必要とする可能性のある重度までさまざまです。⁷ 管理の推奨事項は、次の4つのカテゴリに分類されます。

1.合併症のないたこつぼ症候群

TTSの治療は、LV機能が自然に改善するまで主に支持的です。^4,6,7 LV機能の改善は通常、症状の発症から21日以内に起こり、ほとんどの患者は2か月以内に完全に回復します。^4,6 治療は通常最大3か月間提供され、二重抗血小板療法、広範囲の心機能低下症の患者に対する抗凝固薬、ベータ遮断薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）またはアンジオテンシン受容体遮断薬（ARB）、スタチン、ストレスが含まれる場合があります救済管理。⁷

2.低血圧と心原性ショックを伴うたこつぼ症候群

低血圧と心原性ショックを伴うTTSの患者では、バイタルサインと末端器官灌流の継続的なモニタリングが必要です。⁷ 肺うっ血の症状を示さない患者には、水分の注意深い投与を行うことができます。⁷ ドブタミンやドーパミンなどの陽性変力薬、および/または昇圧剤注入は、LVOTOなしの心原性ショックの場合の一時的な対策として役立ちます。⁷ 陽性変力剤および昇圧剤は、中等度から重度のLVOTOの場合に閉塞の程度を高める可能性があるため、禁忌です。^4,7 LVOTOの場合、アルファアゴニストのフェニレフリンは慎重に使用できます。 初期の対策にもかかわらず持続的な低血圧を患っている患者は、大動脈内バルーンポンプや体外式膜型人工肺などの機械的循環補助装置が必要になる場合があります。⁷

3.心不全を伴うたこつぼ症候群

LVOTOの場合を除いて、標準的な心不全管理が推奨されます。⁷ これには、前負荷と後負荷の削減に加えて、酸素化と換気の管理が含まれます。⁷ 利尿薬やACEI / ARBなどの標準的な心不全薬が使用されます。⁷ LVOTOによる心不全の場合、標準的な前負荷および後負荷軽減療法は避ける必要があります。⁷

4.血栓塞栓症を伴うたこつぼ症候群

重度の左心室機能障害のある患者は、心室血栓の発症リスクが高くなります。 重度のLV機能障害があるが、血栓がなく、出血のリスクが低い場合は、無動症またはジスキネジアが解消するまで、または3か月のいずれか短い方まで、抗凝固療法が適応となります。⁷ 心室血栓の存在下では、抗凝固療法は3か月間適応され、治療期間は心機能の回復率と血栓の解消に基づいて変更されます。⁷

ディスカッション/フォローアップ

TTSの治療期間は、通常3か月から1年の範囲であり、心機能の回復に基づいて決定されます。 心原性ショック、心不全、血栓塞栓症などの合併症を経験しているTTSの患者は、長期的なケアが必要になる場合があります。 これらの患者の心機能の回復をチェックするには、連続心エコー検査を使用した頻繁な評価が必要になります。 幸いなことに、ほとんどの患者は数週間以内に完全に回復します。^4,7

Frances Stueben、DNP、RN、CHSEは、ルイジアナ大学ラファイエット校の助教授兼シミュレーションプログラムコーディネーターです。 彼女は大学院および学部の看護プログラムで教えています。

Deedra Harrington、DNP、MSN、APRN、ACNP-BCは、ルイジアナ大学ラファイエット校の看護師および連合医療専門学校の准教授です。 ハリントン博士は、ルイジアナ州の入院患者の心臓病集中治療専門医グループと協力している、高度な実践に登録された看護師-急性期医療です。

Christy L. McDonald Lenahan、DNP、FNP-BC、ENP-C、CNEは、救急医療およびホスピタリストの人材派遣会社で働く、家族および救急医療の上級実践登録看護師です。 彼女はまた、ルイジアナ大学ラファイエット校の准教授であり、修士課程と博士課程で教鞭をとっています。

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参考文献

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この記事はもともとに登場しました 臨床アドバイザー