「さらに、ピトープローブカバーの取り外しに関して実施されていた手順上のリスク管理は、公認航空機整備士（LAME）が技術記録でその取り外しを認証し、飛行甲板から関連する警告プラカードを取り除いたことにより回避されました。撤去されたことを目視または口頭で確認した」とATSBの首席委員長アンガス・ミッチェル氏は語った。

隣接する湾の給油者が、航空機 9V-SHH のカバーに気づきました。 LAMEに通報があったため、彼らは飛行機に戻り、プッシュバックの前にカバーを取り外し、その後飛行機は通常通りシンガポールに向かうことができた。

「航空機の最終巡回検査もLAMEやヘッドセットオペレーターによって実施されたものではありません。この検査は、航空機がすべてのパネルとドアを閉じ、すべてのカバーを取り外した状態で飛行できるように正しく設定されていることを確認することを目的としています」とミッチェル氏は述べた。

「この事件は、思い込みや手順の不作為がいかに危険な状況を引き起こす可能性があるかを示しています。この場合、航空機が対気速度の表示が誤っているか、表示されていない状態で離陸する可能性があります。」

ATSBによると、ブリスベンでは侵入性の泥スズメバチを阻止するためにピトー探査機のカバーが必要であるが、管内に巣を作り、最短20分で阻止できるという。探査機は重要な対気速度データを航空機システムと運航乗務員に提供します。

2018年の重大インシデントでは、マレーシア航空A330型機が ブリスベンから離陸しました ピトーカバーが取り付けられたままだったので、乗組員は対気速度のデータがないまま緊急帰還着陸をしなければならなかった。

ATSBは、疲労が発生の原因となったことを正式に立証できなかったが、調査では、LAMEが新型コロナウイルス感染症のパンデミック後、LAMEと地域マネージャーの二重の役割に関連する仕事量がかなり厳しくなったと報告したことを指摘した。

「エンジニアリングプロバイダーは、疲労計算の目的で、この事件に関与したLAME（地域マネージャーでもあった）のような二重の役割を持つ要員の労働時間は追跡しなかった」とミッチェル氏は述べた。

「これは、これらの職員が疲労に関連した事故を起こすリスクが高まることを意味しました。」

報告書は、この事件以来、ヘストン MRO はブリスベンの地域マネージャー職に二重の責任を負うことを要求しなくなり、疲労管理の目的で全従業員の労働時間を追跡していると指摘しています。

また、ATSBの調査中に、シンガポール航空の乗務員らによる、同時期の発生便の飛行前検査の監視カメラ映像を精査したところ、検査が切り捨てられ、会社の手順に従って実施されていなかったことが判明した。

「飛行前のウォークアラウンドはピトー探査機のカバーが取り外される前に行われるため、これが今回の事故に寄与したわけではない」とミッチェル氏は指摘した。

「それにもかかわらず、私たちの調査で安全上の問題であることが判明し、シンガポール航空はその後この問題に対処しました。」

報告書によると、航空会社は運航乗務員に対し、飛行前の立ち回り検査をすべて手順に従って完了することの重要性について伝えたという。

航空会社はまた、目立ちやすさを向上させるために、より長いストリーマーを備えたピトー探査機カバーをヘストン MRO に提供しました。