2019 年後半以降、COVID-2 パンデミックの原因である SARS-CoV-19 ウイルスは、ヘルスケア業界に大混乱をもたらしました。 関節リウマチ (RA) の患者にとって、その大混乱は深刻に感じられています: 発症時から、RA の患者が COVID-19 感染から直面するリスクに関して、データは矛盾しています。¹

早い段階で、いくつかの研究 RA などのリウマチ性疾患の患者は、呼吸不全や死亡のリスクが高い可能性があることを示唆しています。 コロナ. ¹ 相反する証拠が後に発表され、年齢、併存疾患、および薬物使用などの要因が調整されると、これらの患者は実際にはより高いリスクにさらされていない可能性があることが示されました。 リウマチの現在の意見.¹

「特定の DMARD ユーザーは、感染やその後遺症を含む COVID-19 の予後不良のリスクが高い可能性があることを [示す] データが出てきました」と、研究著者である同部門の Zachary S. Wallace, MD は述べています。マサチューセッツ州ボストンにあるマサチューセッツ総合病院のモンガン研究所とハーバード大学医学部のリウマチ、アレルギー、免疫学および臨床疫学プログラムの研究者にインタビューを行いました。

「特にRA患者とCOVID-1のリスクが高いかどうかを調べた論文を書いて以来、少なくとも19つの他の論文が発表されています」と彼は付け加えた. 「これらの研究者は、RAを患っていることとリスクが高いこととの間に関連性があることを発見しました。」

この論文は、ネブラスカ州オマハにあるネブラスカ大学医療センターの VA ネブラスカ州西部アイオワ ヘルス ケア システムの医学研究サービスおよびリウマチ学および免疫学部門のブライアント R. イングランド医学博士によって執筆されました。² RAの有無にかかわらず、退役軍人診療所の患者の一致したコホートを調べたところ、人口統計、併存疾患、健康行動、および郡レベルのCOVID-19率を調整した後でも、RA患者は両方のCOVIDのリスクが高いことがわかりました-19 感染および関連する入院または死亡。

研究集団は独特であったが、Wallace 博士は、集団は主に男性であり、RA は通常女性に影響を与えると指摘した.データは、この集団の結果について懸念を引き起こしている.

RAの炎症とCOVID-19

COVID-19 の症状は一般的に不均一であり、空咳、発熱、疲労などの軽微な症状から、急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) や多臓器不全を伴う低酸素症までさまざまです。³ COVID-19 による重篤な疾患の背後にあるメカニズムはまだよくわかっていませんが、研究者は、「SARS-CoV-2 に対する過剰な炎症反応」が疾患の重症度と死亡の主な原因であるという仮説を立てています。⁴

RA患者にとって、この追加の炎症は重大な問題につながる可能性があります.

「RA は、炎症を特徴とする疾患の XNUMX つです」と Wallace 博士は述べています。 「私たちのグループが行った研究から、患者が RAおよびその他のリウマチ性疾患 これらの疾患を持っていない患者よりも、COVID-19 に対する炎症反応が強いようです。」

「それが役割を果たしている可能性があります」と彼は付け加えました。 「これらの患者をより悪い転帰に陥れやすくするこの過炎症反応があります。」

この過剰炎症反応の調査は、SARS-CoV-2 の新しい性質を考慮して進行中です。 最近の研究では、COVID-19 と RA の間に多くの共通点があることがわかりました。 これらの疾患はもちろん異なりますが、病因と危険因子のいくつかの類似点が特定されています。⁵—特に、サイトカインの不均衡。

「COVID-19 感染におけるサイトカインの不均衡は、炎症性リウマチ性疾患で観察されるものと非常に似ています」と研究者は書いています。重症急性呼吸器症候群（SARS）および中東呼吸器症候群（MERS）で特定された人に。⁵

ウォレス博士によると、研究者は、RA 患者が経験する免疫調節不全 (RA 自体の素因となる可能性がある) が、この患者集団がウイルス感染に反応する方法に影響を与えるかどうかを判断するためにも取り組んでいます.

「それは私たちがあまり知らない部分です」と彼は言いました。 「もつれを解くのは非常に難しいことです。」

治療に関する懸念事項

全身性炎症に関する広範な懸念に加えて、リウマチ専門医は RA 集団における間質性肺疾患 (ILD) の発生率が 10% から 66% と高いことを依然として懸念しています。⁶—これは、COVID-19感染後にRAおよびILDの患者が悪化するという懸念につながる.

これらの懸念は、研究者によって、 臨床免疫学のエキスパートレビュー,⁶ RA患者は、「自己免疫状態自体と免疫調節薬による治療のために、一般的に感染症の影響を受けやすい」と指摘した.

COVID-19 パンデミックの前に実施された初期の研究では、グルココルチコイド、ヤヌスキナーゼ (JAK) 阻害剤、および TNF 阻害剤による治療が「ウイルス性呼吸器感染症のリスクの増加」と関連している可能性があることが示されました。^1,6-8 特にグルココルチコイドの使用を「非常に物議を醸す」ものにする.⁶ この治療法に関する初期の研究は「満足のいくものではなかった」と Favalli 博士らは書いており、より最近の研究では、グルココルチコイド療法の免疫抑制効果が実際に過炎症を軽減し、死亡率と入院期間の両方を減少させる可能性があることを示唆している.⁶

これらのデータはグルココルチコイドがより悪い転帰につながる可能性があることを示唆していますが、ウォレス博士は、この薬の分析の多くには重大な交絡因子があると指摘しています。 病気のコントロールが悪いと、COVID-19 にかかりやすくなりますか? 両方の要因がおそらく寄与していると思います」と彼は言いました。

他の薬、すなわち JAK阻害剤、TNF阻害剤、および疾患修飾性抗リウマチ薬 (DMARD) も、COVID-19 リスクの可能性について調査されています。 特に DMARD は、いくつかの研究で検討されています。¹ 結果は、すべてではないが一部の DMARD が COVID-19 の転帰を悪化させる可能性があることを示しています。

「リツキシマブやその他の B 細胞枯渇療法は、COVID-19 のリスクが高いことと関連していることが一貫して示されています」と Wallace 博士は述べています。 「他のいくつかの DMARD については懸念があります…しかし、リツキシマブは最も多くのデータと最大の懸念があるものです。」

リツキシマブと深刻な感染リスクとの関連性が研究で実証されている⁶ また、COVID-19 のパンデミックが始まって以来、リツキシマブで治療された COVID-19 の RA 患者の入院リスクが高いことが報告されています。⁶ Favalli 博士と同僚​​は、これらの調査結果を「パンデミック中の薬物維持の絶対的な禁忌と見なすべきではない…[リツキシマブ] 使用者は、感染の可能性の兆候と症状を早期に検出するために、さらに綿密に監視する必要がある」と警告しています。

ワクチン接種が鍵

治療に関係なく、リウマチ専門医による綿密なモニタリングは、パンデミック中の RA 患者にとって重要です。 暴露後の予防は、患者が暴露された疑いがある場合に特に重要である、と Wallace 博士は述べた。

「免疫が抑制されている患者では、感染を予防するためのモノクローナル抗体治療など、曝露後予防をより積極的に実施する必要があるかもしれません」と彼は述べ、曝露後予防は現在より広く推奨されていると付け加えたより詳細な研究の発表に続いて。

そしてもちろん、RA 患者はできるだけ早く COVID-19 ワクチン接種を受ける必要があります。

「RAはワクチン接種の禁忌ではありません」とWallace博士は言いました。 「RA患者は全員ワクチン接種を受けるべきです。 リウマチ専門医と、ワクチンの前後で投薬を控えるべきかどうかについて話し合う必要がありますが、全員が COVID-19 ワクチンを接種する必要があります。」

COVID-19 の社会的影響

臨床的な懸念に加えて、RA と共に生きる人々は、ケアへのアクセス、医薬品の不足、長期間の社会的孤立に起因する不安や抑うつなど、無数の社会的課題に直面しています。¹

「RAであるかどうかにかかわらず、メンタルヘルスに多くの影響がありました」とWallace博士は言いました。 「[しかし] COVID-19 パンデミックは、多くの理由で RA やその他のリウマチ性疾患の患者に大きな影響を与えたと思います。」

その理由の XNUMX つは、これらの患者に一般的に処方される免疫抑制療法にあると彼は付け加えました。

「COVID-19のリスクに対するその治療の影響については、早い段階で多くの不確実性がありました.そしてそれは今も続いています. 「そのため、最初から多くの RA 患者が非常に慎重でした。 検疫、距離を置き、自分自身を孤立させます。」

ある研究では、ニューヨーク市の 112 人の患者に対する一連のオープンエンド インタビューが行われました。^1,9 RA患者は、筋骨格症状と認知機能の悪化に加えて、疲労、不安、ストレスの増加を経験していることがわかった. 患者はまた、薬、家族、仕事、および財政の変化について懸念を表明し、それが精神的苦痛をさらに悪化させました. 別の研究では、^1,10 RA が COVID-19 の転帰を悪化させるのではないかという懸念により、患者は「厳格な社会的距離をとる措置」に従うようになりました。 これらの措置は COVID-19 の蔓延を食い止めるのに役立ちますが、ウォレス博士は次のように書いています。

これらの懸念から、Wallace 博士は、パンデミックの初期に、多くの患者が RA 治療を中止していることに気付きました。 その理由は多面的でした: ケアへのアクセス、医薬品の不足、そして全体的な不確実性。

「不確かな状態で生活することには恐怖が伴います。自分が病気にかかっているかどうか、また機能を維持している治療法が自分を危険にさらすかどうかわからないからです」と彼は言いました。 米国でのパンデミックの最初の 2 週間に実施された横断的調査の結果によると、患者 530 人 (RA 患者の 61%) の 74% が「投薬または用量の自主的な変更」を報告したことが示されました。¹¹

同じ研究で、全参加者の 42% が、予約のキャンセルまたは延期、予約の遠隔医療への切り替えなど、ケアの変更を報告しました。¹¹

「遠隔医療への切り替えは、さまざまな理由で困難でした」とウォレス博士は述べています。 トレーニングはそれほど多くありませんでした。 ビデオを介して仮想的に身体検査を行う方法や、疾患の活動性を仮想的に測定する方法については教えられませんでした。」

「私たちはこの種のすべてを盲目にしましたが、病気の活動性を評価する方法をすぐに学んだと思います」と彼は付け加えました.

昨年、数多くの研究がリウマチの臨床診療における遠隔医療の課題に取り組んできました。^12-14 また、新型コロナウイルスに関する多くの研究と同様に、研究結果はまちまちでした。

ニューヨーク市の特別外科病院 (HSS) では、既存の導入計画のおかげで、リウマチ診療のための遠隔医療の導入は「迅速」であったと研究著者は指摘しています。 遠隔リウマチ学 病院の臨床実習に入ります。 この計画により、リウマチ専門医はかなりの割合の患者に時間効率の良い方法でケアを提供できるようになり、2020 年 0 月から 70 月にかけて病院の遠隔医療の使用が 80% から XNUMX% から XNUMX% に劇的に増加しました。¹³

しかし、これらの結果は必ずしも他のリウマチ診療に一般化できるとは限らず、その多くは遠隔医療の出現による課題を報告しています。 ウォレス博士は、克服すべき問題として、患者への直接アクセスの欠如、新しい患者との信頼関係の確立の難しさ、患者側と医療提供者側の両方における技術的課題を挙げました。

これらの課題にもかかわらず、Wallace 博士は、パンデミック中もその後も、リウマチ治療に遠隔医療の余地があると信じています。

「そうではありません…すべてのRA患者の訪問が直接でなければならないということではありません」と彼は言いました. 「あなたの RA が良好に管理されており、自分の状態に満足しており、病気が落ち着いていて、機能に影響がなく、投薬も順調に進んでいると感じている場合は、定期的に遠隔医療を受診することをお勧めします。わかった。"

そして、このパンデミックには、非常に広範な死と病気を引き起こした明るい兆しがあるかもしれません。 「遠隔医療により、遠隔地に住んでいて、リウマチ専門医に定期的にアクセスできない人々にケアを提供できるようになります。」

Delta バリアントが急増し、その他の COVID-19 バリアントが増加しているため、パンデミックとそれがヘルスケアにもたらした課題はまだ終わっていません。 RA 患者とリウマチ専門医の両方にとって、さまざまな RA 治療の役割、COVID-19 の転帰における RA 炎症の役割、および遠隔医療の最適化についてのより深い理解¹ 今後数か月で治療と管理の両方をガイドします。

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この記事はもともとに登場しました リウマチアドバイザー