"Dessutom kringgicks de procedurmässiga riskkontrollerna som fanns på plats för att ta bort pitot-sondskydden när den licensierade flygplansunderhållsingenjören (LAME) certifierade för att ta bort dem i den tekniska loggen och tog bort en relevant varningsskylt från cockpit, utan visuellt eller verbalt bekräftar att de hade tagits bort, säger ATSB:s chefskommissarie Angus Mitchell.

Skyddarna märktes på flygplanet, 9V-SHH, av en tankare i en intilliggande vik. När LAME larmades återvände de till planet och tog bort skydden före pushback, och flygningen kunde sedan fortsätta till Singapore som vanligt.

"Den sista rundvandringen runt inspektionen av flygplanet genomfördes inte heller av LAME eller headsetoperatören. Den inspektionen är avsedd att säkerställa att flygplanet är korrekt konfigurerat för flygning med alla paneler och dörrar stängda och alla lock borttagna, säger Mitchell.

"Den här incidenten visar hur antaganden och processuella försummelser kan leda till osäkra förhållanden; i detta fall, potentialen för ett flygplan att starta med felaktiga eller frånvarande flyghastighetsindikationer."

Pitot-sondskydd behövs i Brisbane för att blockera invasiva lergetingar, som häckar i rören och kan blockera dem på så lite som 20 minuter, enligt ATSB. Sonderna tillhandahåller viktiga flyghastighetsdata till flygplanssystem och flygbesättning.

I en allvarlig incident 2018, en Malaysia Airlines A330 lyfte från Brisbane med sina pitotskydd fortfarande på plats, och dess besättning var tvungen att genomföra en nödlandning utan flyghastighetsdata.

Även om ATSB inte formellt kunde fastställa att trötthet bidrog till händelsen, noterade utredningen att LAME hade rapporterat att arbetsbelastningen i samband med deras dubbla roll som LAME/regionchef hade blivit betydligt mer krävande efter covid-19-pandemin.

"Ingenjörsleverantören spårade inte de arbetsrelaterade timmarna för personal med dubbla roller som LAME som var inblandad i denna incident (som också var regionchef) för utmattningsberäkningsändamål", sa Mitchell.

"Detta innebar att det fanns en ökad risk för en utmattningsrelaterad incident med denna personal."

Rapporten noterar att Heston MRO sedan händelsen inte längre kräver att den regionala chefspositionen i Brisbane tar på sig dubbla ansvarsområden och spårar arbetstimmar för alla anställda för utmattningshantering.

Under ATSB:s undersökning visade också en granskning av CCTV-bilder av inspektioner före flygning av Singapore Airlines flygbesättning för den inträffade flygningen och andra vid samma tidpunkt att de var trunkerade och inte utförda i enlighet med företagets rutiner.

"Grundturen före flygningen inträffar innan pitot-sondens skydd ska tas bort, så detta bidrog inte till denna incident", konstaterade Mitchell.

"Icke desto mindre identifierades det i vår undersökning som ett säkerhetsproblem, som Singapore Airlines senare har åtgärdat."

Flygbolaget, noterar rapporten, har kommunicerat med flygbesättningarna om vikten av att kontroller före flygning genomförs i sin helhet och i enlighet med procedurerna.

Flygbolaget har också försett Heston MRO med pitot-sondskydd med längre streamers, för att förbättra synligheten.