En 65-årig kvinna kommer till akutmottagningen med besvär av andnöd, halsont, feber, frossa, produktiv hosta och substernal bröstsmärtor. Hon testade positivt för covid-19 sex dagar tidigare.

Vid den första presentationen är hennes syremättnad 90 % på rumsluften och röntgen av bröstet avslöjar diffusa bilaterala alveolära infiltrat och framträdande vaskulär stockning. Ett elektrokardiogram med 12 avledningar (EKG) avslöjar främre ST-förhöjning med djup främre T-vågsinversion. Resultat av inflammatoriska markörer och laboratorietester visas i tabell 1.

Tabell 1. Inflammatoriska markörer och laboratorietestresultat

Betydande medicinsk historia

Medicinsk historia är signifikant för hypertoni, hypotyreos, glaukom och generaliserat ångestsyndrom. Läkemedelshanteringen inkluderar lisinopril 10 mg dagligen, latanoprost oftalmisk lösning för båda ögonen dagligen och citalopram 20 mg dagligen.

Fysisk undersökning

Patienten är en medelålders kvinna med fetma i måttlig andnöd. Vital tecken för intagning inkluderar blodtryck 96/52 mm Hg, hjärtfrekvens 107 slag per minut och andningsfrekvens 28 andetag per minut. Hennes syremättnad förbättras till 94% med initiering av 4 L/min syrgas via näskanylen. Lungundersökning avslöjar mild väsande andning. Inga blåsljud eller extra hjärttoner noteras vid hjärtauskultation. Mild jugular venös utvidgning observeras.

Efter att ocklusiv kranskärlssjukdom uteslutits med angiografi fick hon diagnosen Takotsubo syndrom (TTS).

Diskussion

Takotsubo syndrom tros utlösas av svår känslomässig eller fysisk stress, troligen förmedlad av katekolaminökning som leder till myokardial bedövning.¹ Takotsubo syndrom diagnostiseras oftast hos vita kvinnor efter klimakteriet. Patofysiologi av TTS har teoretiserats vara sekundär till ett systemiskt inflammatoriskt svar,² endoteldysfunktion som leder till försämrad myokardperfusion och myokardbedövning,¹ samt en form av mikrovaskulär akut hjärtinfarkt.^1-3 Även om de flesta patienter (95 %) återhämtar sig helt från TTS, uppskattas risken för dödlighet på sjukhus vara 5 %.⁴

En markant ökning av incidensen av TTS har inträffat sedan starten av covid-19-pandemin.^5,6 Före den globala pandemin var förekomsten av TTS hos patienter med akut koronarsyndrom mellan 1.5 % och 1.8 %.⁵ En studie fann att förekomsten av TTS under covid-19-pandemin var så hög som 7.8 %.⁵ Även om flera fallrapporter av samtidig covid-19-infektion och TTS finns i litteraturen, har en signifikant ökning av antalet fall av TTS utan samtidig covid-19-infektion också observerats.⁶ Föreslagna mekanismer för den ökade förekomsten av TTS i den allmänna befolkningen under pandemin inkluderar försämrade ångest-, panik- och depressionsnivåer i allmänheten sekundärt till den psykologiska besvären från pandemin.

Diagnos

De flesta patienter med TTS klagar över bröstsmärtor och dyspné och har en EKG-presentation av hjärtinfarkt med ST-segment elevation (STEMI): ökade hjärtbiomarkörer, vänsterkammardyskinesi och i de flesta fall någon nyligen fysisk eller emotionell trigger.^3,4 Diagnos av TTS ställs när akut hjärtinfarkt misstänks utan angiografiska tecken på koronar blockering och 4 av de Revised Mayo Clinic Criteria för Takotsubo kardiomyopati är uppfyllda⁴:

1. Övergående dyskinesi i mittsegmenten i vänster kammare; regionala väggrörelseavvikelser bortom en enda epikardiell vaskulär distribution
2. Frånvaro av obstruktiv kranskärlssjukdom eller akut plackruptur
3. Nya EKG-avvikelser eller måttlig troponinhöjning
4. Frånvaro av feokromocytom och myokardit

Tabell 2. Rekommenderade diagnostiska/laboratorietester för Takotsubo syndrom^3,7,8

Laboratorieundersökningar

Troponinnivåerna ökar i de flesta fall av TTS och nivån av natriuretisk peptid (BNP) av hjärntyp är markant förhöjd.³

12-avlednings-EKG

12-avlednings-EKG:t kan visa tecken på ST-segmentförhöjning eller ST-segmentdepression³; ST-segmentförhöjning i 2 eller fler sammanhängande avledningar är diagnostisk för STEMI.⁸ Patienter med TTS kan visa främre ST-höjning med djup främre T-vågsinversion.⁷

Koronär angiografi

Riktlinjerna från American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) rekommenderar emergent koronar angiogram vid bröstsmärtor, förhöjda biomarkörer och ST-segmenthöjning på ett 12-avlednings-EKG.^7,8 Koronar angiografi är diagnostisk för underliggande kranskärlssjukdom och kan identifiera exakta lesioner som utlöser kranskärlsskada.⁸ Om skyldiga lesioner identifieras kan en reperfusionsstrategi initieras. Patienter med TTS kommer inte att ha några tecken på obstruktiv kranskärlssjukdom på angiografi.^4,7 Data om intrakardiellt tryck, klafffunktion och strukturella störningar kan också identifieras med angiografi. Ett vänster ventrikulogram kan ge information om LV systolisk funktion. Koronar angiogram är för närvarande det definitiva verktyget för att skilja TTS från akut koronarsyndrom.⁷

Transthorakiskt ekokardiogram

Transthorax ekokardiogram kommer att visa LV-väggrörelseavvikelser och kan utesluta eller utesluta obstruktion av LV-utflödeskanal (LVOTO).⁷ Transthorax ekokardiogram används också för utvärdering av LV-trombus.⁷

Hantering och behandling

Behandling för TTS inkluderar stödjande vård och hantering av komplikationer som chock, hjärtsvikt och LV-trombos.⁶ Fallets svårighetsgrad kan variera från mild, som kanske inte behöver ingripa, till svår, som kan kräva aggressiv intervention.⁷ Ledningsrekommendationer är indelade i fyra kategorier:

1. Takotsubo syndrom utan komplikationer

Behandling för TTS är huvudsakligen stödjande tills LV-funktionen spontant förbättras.^4,6,7 Förbättringar av LV-funktionen inträffar vanligtvis inom 21 dagar efter symtomdebut, och de flesta patienter återhämtar sig helt inom 2 månader.^4,6 Behandlingen ges vanligtvis i upp till 3 månader och kan inkludera dubbel antitrombocytbehandling, antikoagulantia för patienter med stora områden av hjärthypokines, betablockerare, angiotensinomvandlande enzymhämmare (ACEI) eller angiotensinreceptorblockerare (ARB), statiner och stress hjälphantering.⁷

2. Takotsubo syndrom med hypotoni och kardiogen chock

Hos patienter som har TTS med hypotoni och kardiogen chock krävs kontinuerlig övervakning av vitala tecken och slutorganperfusion.⁷ Noggrann administrering av vätskor kan utföras hos patienter som inte uppvisar manifestationer av lungstockning.⁷ Positiva inotroper, såsom dobutamin eller dopamin, och/eller vasopressorinfusioner kan fungera som en tillfällig åtgärd i fall av kardiogen chock utan LVOTO.⁷ Positiva inotroper och vasopressorer kan öka graden av obstruktion vid måttlig till svår LVOTO och är därför kontraindicerade.^4,7 Alfa-agonisten fenylefrin kan användas med försiktighet vid LVOTO. Patienter som har ihållande hypotoni trots initiala åtgärder kan behöva mekaniska cirkulatoriska stödanordningar som ballongpumpen i aorta eller extrakorporeal membransyresättning.⁷

3. Takotsubo syndrom med hjärtsvikt

Förutom i fall av LVOTO rekommenderas standardbehandling av hjärtsvikt.⁷ Detta inkluderar hantering av syresättning och ventilation tillsammans med för- och efterbelastningsreduktion.⁷ Standardmediciner för hjärtsvikt används såsom diuretika och ACEI/ARB.⁷ I fall av hjärtsvikt med LVOTO bör standardbehandlingar för förbelastning och efterbelastningsreduktion undvikas.⁷

4. Takotsubo syndrom med tromboembolism

Patienter med allvarlig LV-dysfunktion löper ökad risk för utveckling av ventrikulär tromb. I fall av allvarlig LV-dysfunktion men ingen tromb och låg blödningsrisk, är antikoagulering indicerat tills akinesi eller dyskinesi är över eller under 3 månader, beroende på vilket som är kortast.⁷ I närvaro av ventrikulär tromb är antikoagulering indicerad i 3 månader med behandlingslängden modifierad baserat på hastigheten för återhämtning av hjärtfunktionen och upplösning av tromben.⁷

Diskussion/Uppföljning

Behandlingslängden för TTS sträcker sig i allmänhet från 3 månader till 1 år och kommer att bestämmas baserat på återgång av hjärtfunktionen. Patienter med TTS som upplever komplikationer som kardiogen chock, hjärtsvikt eller tromboembolism kan behöva långtidsvård. Frekventa bedömningar med seriell ekokardiografi kommer att behövas för att kontrollera återhämtningen av hjärtfunktionen hos dessa patienter. Lyckligtvis återhämtar sig de flesta patienter helt inom några veckor.^4,7

Frances Stueben, DNP, RN, CHSE, är biträdande professor och simuleringsprogramsamordnare vid University of Louisiana i Lafayette. Hon undervisar i sjuksköterskeprogrammen.

Deedra Harrington, DNP, MSN, APRN, ACNP-BC, är docent vid College of Nurse and Allied Health Professions, University of Louisiana i Lafayette. Dr Harrington är en avancerad praktiserande registrerad sjuksköterska som arbetar med en hjärtintensivgrupp för slutenvård i Louisiana.

Christy L. McDonald Lenahan, DNP, FNP-BC, ENP-C, CNE, är en avancerad praktiserande legitimerad sjuksköterska i familje- och akutmedicin som arbetar för en akutmedicinsk och sjukhuspersonal bemanningsbyrå. Hon är också docent vid University of Louisiana i Lafayette och undervisar i master- och doktorandprogrammen.

Länkar till andra artiklar i denna serie:

1. Hantering av NSTEMI/STEMI hos patienter med COVID-19, klicka här.
2. Hantering av venös tromboembolism hos patienter med COVID-19, klicka här.
3. Förmaksflimmer och andra dysrytmier hos patienter med COVID-19, klicka här.
4. Akut perikardit, myoperikardit och perimyokardit hos patienter med covid-19, klicka här.
5. Hjärtsvikt hos patienter med covid-19, klicka här.
6. Kardiogen chock hos patienter med COVID-19, klicka här.

Referensprojekt

1. Chiu S, Nayak R, Lin B, Duan L, Shen AY, Lee MS. Kliniska egenskaper och resultat hos patienter med Takotsubo syndrom. Can J Cardiol. 2021;37(8):1191-1197. doi:10.1016/j.cjca.2021.01.014
2. Ruzzenenti G, Maloberti A, Giani V, et al; Covid-19 Niguarda arbetsgrupp. Covid och hjärt-kärlsjukdomar: direkta och indirekta skador och framtidsperspektiv. Högt blodtryck Cardiovasc Föreg. 2021;28(5):439-445. doi:10.1007/s40292-021-00464-8
3. Lüscher TF, Templin C. Är Takotsubo syndrom ett mikrovaskulärt akut koronarsyndrom? Mot en ny definition. Eur Heart J. 2016 1 okt;37(37):2816-2820. doi: 10.1093/eurheartj/ehw057
4. Boyd B, Solh T. Takotsubo kardiomyopati: granskning av brutet hjärtsyndrom. JAAPA. 2020;33(3):24-29. doi:10.1097/01.JAA.0000654368.35241.fc
5. Jabri A, Kalra A, Kumar A, et al. Förekomst av stresskardiomyopati under pandemin med coronaviruset 2019. JAMA Net Open. 2020;3(7):e2014780. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.14780
6. Shah RM, Shah M, Shah S, Li A, Jauhar S. Takotsubo syndrom och COVID-19: associationer och konsekvenser. Curr Probl Cardiol. 2021;46(3):100763. doi:10.1016/j.cpcardiol.2020.100763
7. Sattar Y, Siew KSW, Connerney M, Ullah W, Alraies MC. Hantering av Takotsubo syndrom: en omfattande översyn. Cureus. 2020;12(1):e6556. doi:10.7759/cureus.6556
8. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA-riktlinje för hantering av hjärtinfarkt med ST-förhöjning: en rapport från American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J är Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140. doi:10.1016/j.jacc.2012.11.019

Denna artikel publicerades ursprungligen på Klinisk rådgivare