O Hospital Universitário de Kuopio (KUH), na Finlândia, está usando VMAT tangencial para tratar pacientes com câncer de mama e, por extensão, diminuir a taxa de recorrência da doença e aumentar a sobrevida global
O Departamento de Radioterapia Oncológica do Hospital Universitário de Kuopio (KUH) no leste da Finlândia tem, há mais de uma década, tratado a esmagadora maioria (>98%) dos seus pacientes com câncer, em diversas indicações de doenças, usando uma combinação comprovada de terapia de arco modulado volumétrico (VMAT) mais cone diário de baixa dose -beam CT para orientação de imagem. Amplie um pouco mais e fica evidente que uma variação inovadora do tema VMAT – conhecida como VMAT tangencial (tVMAT) – é igualmente estabelecida como a modalidade de tratamento preferida para radioterapia mamária adjuvante na KUH.
Essa confiança no tVMAT, que emprega ângulos de feixe tangenciais (em vez de perpendiculares) à curvatura da parede torácica, está enraizada em vantagens clínicas ao longo de múltiplas coordenadas. Essas vantagens incluem distribuições de dose altamente conformes para maior cobertura do volume alvo; redução de danos colaterais a tecidos saudáveis normais e órgãos adjacentes em risco (OARs); bem como maior eficiência na aplicação do tratamento – pense em tempos de tratamento simplificados e menor dose integral para o resto do corpo – em comparação com a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) de pórtico fixo.
Tecnologias facilitadoras, eficácia clínica
Se essa é a manchete, e a história por trás? O pivô para um fluxo de trabalho tVMAT para radioterapia mamária começou em 2013, quando a equipe de oncologia de radiação da KUH recebeu três Elekta Infinito linacs, instalando simultaneamente o Elekta Sistema de planejamento de tratamento de Mônaco (seis estações de trabalho). O conjunto de tratamento KUH também inclui uma máquina Accuray CyberKnife (para radiocirurgia estereotáxica e radioterapia corporal estereotáxica) e uma unidade de braquiterapia Flexitron (usada principalmente para cânceres ginecológicos).
Com uma população regional endereçável de 250,000 habitantes, o programa de radioterapia KUH atende cerca de 1500 novos pacientes a cada ano, com radioterapia adjuvante para câncer de mama compreendendo cerca de um quinto do número de casos departamentais. Antes do lançamento do portfólio Elekta linac, a KUH realizou irradiação mamária usando uma técnica de campo em campo de radioterapia conformada 3D (3D CRT) (com imagens de VM planar para orientação de imagem integrada na máquina de tratamento).
O uso de CRT 3D, no entanto, não está isento de problemas quando se trata de irradiação de mama inteira (WBI). “Com a técnica campo-em-campo, havia limitações de planejamento para o WBI relacionadas a pontos quentes e frios no volume alvo de planejamento [PTV]”, explica Jan Seppälä, físico-chefe da KUH, onde lidera uma equipe de seis médicos. físicos. “Em alguns casos”, acrescenta, “a cobertura alvo também foi comprometida devido a restrições de dose cardíaca ou pulmonar”.
Avançando rapidamente, fica claro que a mudança generalizada para o tVMAT com imagens diárias de tomografia computadorizada de feixe cônico foi uma virada de jogo para a radioterapia mamária adjuvante na KUH. Embora os benefícios clínicos e de fluxo de trabalho das técnicas VMAT convencionais também sejam acumulados em indicações de próstata, cabeça e pescoço, pulmão e outras doenças comuns, Seppälä e colegas fizeram do tratamento do câncer de mama uma área de estudo de longo prazo ao construir a base de evidências para a eficácia clínica do VMAT.
“Descobrimos que, com restrições de otimização adequadas e configuração do feixe no sistema de planejamento de tratamento do Mônaco, o tVMAT pode reduzir as doses no coração, nas artérias coronárias e no pulmão ipsilateral”, explica Seppälä. “A técnica também melhora muito a distribuição de doses – reduzindo pontos críticos, melhorando a cobertura da dose do volume alvo, evitando ao mesmo tempo a irradiação de altas doses de tecidos saudáveis, bem como um banho de dose baixa.” Tudo isso se traduz em menos efeitos colaterais relatados, incluindo fibrose mamária, alterações na aparência das mamas e complicações pulmonares e cardiovasculares tardias.
Operacionalmente, o tempo total de tratamento para o tVMAT mamário – incluindo preparação do paciente, tomografia computadorizada de feixe cônico, correspondência de imagens e administração do tratamento – é de aproximadamente 10 minutos sem apneia e cerca de 15 minutos com apneia. O tempo médio de ativação é inferior a dois minutos.
“Usamos orientação diária de imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico para cada paciente, com a dose de imagem otimizada para ser a mais baixa possível em cada caso”, observa Seppälä. A TC de feixe cônico destaca quaisquer deformações mamárias ou alterações anatômicas durante o curso do tratamento, permitindo que a equipe replaneje se houver grandes alterações sistemáticas [>1 cm] na superfície do paciente que possam afetar as distribuições de dose.
É tudo uma questão de resultados
Entretanto, está claro que a toxicidade e os resultados cosméticos após a radioterapia mamária melhoraram muito no KUH ao longo da última década – evidenciado num estudo de pequena escala realizado pela equipa de Seppälä e colegas da Universidade da Finlândia Oriental. Seus dados, apresentados em um pôster na Reunião Anual ESTRO do ano passado, fornecem uma análise comparativa de toxicidade de 239 pacientes com câncer de mama do lado esquerdo ou direito, com uma coorte tratada com tVMAT (em 2018) e a outra coorte tratada com 3D CRT (em 2011).
Em resumo, os pacientes tratados em 2018 com a técnica tVMAT apresentaram menos toxicidades agudas – vermelhidão da pele, dermatite e sintomas de hipoestesia (dormência) – versus os pacientes tratados em 2011 com TRC 3D. A toxicidade geral tardia também foi menor, e os resultados cosméticos tardios, melhores, no grupo de pacientes de 2018. “Com o tVMAT”, diz Seppälä, “temos muito menos toxicidade cutânea do que costumávamos ter com as técnicas anteriores de CRT 3D. O que ainda falta, no entanto, é a captura sistemática e granular dos resultados relatados pelo paciente ou de imagens diárias da pele do paciente após cada fração.”
Para Seppälä, a análise abrangente dessas métricas de qualidade de vida relatadas pelos pacientes é a “peça que faltava no quebra-cabeça” – e, em última análise, fundamental para a melhoria contínua do programa de tratamento tVMAT no KUH. Um exemplo disso é a mudança contínua para esquemas de tratamento de ultra-hipofracionamento na radioterapia mamária, com alguns pacientes KUH recebendo agora apenas cinco frações (x5.2 Gy) em oposição a 15 (x2.67 Gy) frações conforme a norma para data.
Para apoiar este esforço, está em curso um trabalho para avaliar a implementação clínica de Elekta UM Acompanhante do paciente, desenvolvido por Kaiku Saúde, um sistema que fornece monitoramento de resultados relatados pelo paciente e rastreamento inteligente de sintomas para clínicas de câncer. “Essa ferramenta de software nos permitiria capturar dados de resultados reais diretamente dos pacientes”, diz Seppälä. “Esses dados são fundamentais para quantificar o sucesso, como a correlação dos resultados cosméticos com uma mudança no esquema de fracionamento.”
Enquanto isso, a inovação no aprendizado de máquina é outra prioridade no roteiro de desenvolvimento do tVMAT da KUH, com a equipe de física médica no processo de implementação de previsões de dose baseadas em IA para informar o planejamento do tratamento de acordo com o paciente individualizado. O motivador aqui é o impulso para distribuições de doses mais unificadas e padronizadas, bem como eficiências no fluxo de trabalho para agilizar o processamento dos pacientes.
“Estamos automatizando o planejamento do tratamento – principalmente no lado da otimização”, conclui Seppälä. “O desafio é levar o sistema de otimização ao seu limite para garantir doses baixas em estruturas críticas como o coração e o pulmão ipsilateral. Ao fazer isso, podemos oferecer melhorias em grande escala na qualidade e consistência geral do nosso planejamento de tratamento em Mônaco.”
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- Fonte: https://physicsworld.com/a/adjuvant-breast-radiotherapy-kuh-unlocks-the-clinical-upsides-of-tangential-vmat/
