Meer dan een jaar na de noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid blijft de COVID-19-pandemie gevolgen hebben voor de levens van Amerikanen, inclusief degenen die in de Amerikaanse territoria wonen. Voorafgaand aan de pandemie werden de Amerikaanse gebieden – Amerikaans-Samoa, het Gemenebest van de Noordelijke Marianen (CNMI), Guam, Puerto Rico en de Amerikaanse Maagdeneilanden (USVI) – geconfronteerd met een reeks langdurige begrotings- en gezondheidsproblemen die werden verergerd door recente natuurrampen. Verschillen in de Medicaid-financiering, waaronder een wettelijk plafond en matchpercentage, hebben bijgedragen aan bredere uitdagingen op het gebied van de begroting en de gezondheidszorg in de gebieden. Hoewel er aanvullende federale fondsen zijn verstrekt boven de wettelijke plafonds, zullen deze fondsen eind september 2021 aflopen. Zonder aanvullende actie van het Congres zullen de gebieden het overgrote deel van de Medicaid-financiering verliezen, wat zou kunnen resulteren in een vermindering van de dekking, diensten, en aanbiederstarieven die een negatieve impact zouden kunnen hebben op de gebieden omdat ze te maken hebben met de gezondheids- en economische gevolgen van de pandemie op de lange termijn. In deze brief wordt gekeken naar de gevolgen van de pandemie voor de gebieden, en naar kwesties die verband houden met de aanstaande begrotingsafgrond van Medicaid.
Gezondheidsstatus en systemen in de gebieden vóór de pandemie
Zelfs vóór de pandemie ondervonden inwoners van de Amerikaanse territoria een reeks gezondheidsverschillen vergeleken met de staten. Puerto Rico en de Amerikaanse Maagdeneilanden (USVI) hebben bijvoorbeeld beide hogere tarieven suikerziekte in vergelijking met de Verenigde Staten in het algemeen, terwijl Puerto Rico ook hogere percentages kent kindersterfte vergeleken met de VS in het algemeen. Amerikaans-Samoa, het Gemenebest van de Noordelijke Marianen (CNMI) en Guam hebben hogere percentages zwaarlijvigheid, hoge bloeddruk en roken (respectievelijk) in vergelijking met de Verenigde Staten in het algemeen.
Bovendien hebben de gezondheidszorgsystemen in Amerikaanse gebieden ermee te maken gehad langdurige uitdagingen, inclusief uitgestelde reparaties aan ziekenhuisfaciliteiten en grote problemen met leverancierstekorten. Het werven en behouden is moeilijk omdat de salarissen voor dienstverleners in de territoria substantieel lager zijn dan voor dienstverleners in de VS, ook al moeten dienstverleners in de meeste gebieden over een Amerikaanse licentie beschikken. Beperkingen bij aanbieders en systeemcapaciteit vereisen soms dat patiënten zorg buiten het eiland krijgen. Voordat CNMI bijvoorbeeld zijn eigen oncologiecentrum op het eiland bouwde, stuurde het jaarlijks meer dan 300 patiënten voor zorg naar Guam of Hawaï.
Deze uitdagingen voor het gezondheidszorgsysteem werden enorm verergerd door de crisis recente natuurrampen die plaatsvond vóór de pandemie. Tyfoons, aardbevingen, modderstromen en vulkaanuitbarstingen hebben in de hele gebieden grote schade aangericht aan ziekenhuisfaciliteiten. meer percentages van de migratie van aanbieders, en meer het totale aantal patiënten en het aantal patiënten met complexere geestelijke en lichamelijke gezondheidsbehoeften.
Effect van COVID-19 en de uitrol van vaccins in de gebieden
In het begin van de pandemie hadden de Amerikaanse gebieden te kampen met beperkingen op het gebied van COVID-19-tests en daarom worden gevallen en sterfgevallen als gevolg van COVID-19 mogelijk te weinig gerapporteerd. In maart 2020 konden alleen Guam en Puerto Rico COVID-19-tests uitvoeren in hun openbare laboratoria, maar ze hadden te maken met beperkte capaciteit vanwege voorraden en personeel. De andere drie gebieden moesten hun testmonsters naar Hawaï of het vasteland sturen – wat leidde tot een langere doorlooptijd voor de resultaten – totdat ze hun eigen test- en analyseapparatuur hadden aangeschaft. Hoewel Puerto Rico wel over openbare laboratoria beschikte om tests uit te voeren, had het in het voorjaar van 2020 de laagste testpercentages per hoofd van de bevolking vergeleken met welke staat dan ook en had het moeite om de benodigde voorraden te verkrijgen om de testcapaciteit te vergroten. Guam had daarentegen te weinig personeel om tests af te nemen.
De pandemie heeft problemen in het gezondheidssysteem van vóór de pandemie blootgelegd die na de natuurrampen bleven bestaan. Door de toename van het aantal COVID-19-gevallen bereikten de meeste gebieden snel de ziekenhuis- en beademingscapaciteit en moesten ze zorgverleners, vooral verpleegsters, rekruteren van het vasteland van de Verenigde Staten of naburige internationale eilanden.,, In september 2020 bijvoorbeeld in Guam, toen het aantal dodelijke slachtoffers toenam en naarmate meer zorgverleners het eiland verlieten, probeerden eilandfunctionarissen 100 verpleegsters te rekruteren van het vasteland van de VS of de nabijgelegen Filippijnen. Een infusie van fondsen uit de Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security Act (CARES Act) heeft sommige ziekenhuizen geholpen extra ziekenhuisapparatuur en persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) aan te schaffen.,
Puerto Rico zag in maart en april een stijging van het gemiddelde dagelijkse aantal gevallen, terwijl de andere gebieden stabiel bleven. Amerikaans-Samoa is het enige Amerikaanse grondgebied waar tot nu toe geen gevallen of sterfgevallen zijn. Ondanks stijgingen in maart en april in Puerto Rico laten recente gegevens een aanzienlijke daling zien van het gemiddelde dagelijkse aantal gevallen. Op 12 mei 2021 bedroegen de gemiddelde dagelijkse gevallen per miljoen in Puerto Rico 90.6, vergeleken met 38.4 per miljoen in Guam en 5.0 per miljoen in CNMI. De gemiddelde dagelijkse gevallen per miljoen in USVI begonnen begin mei te stijgen, en vanaf 12 mei is dit het enige huidige gebied dat het Amerikaanse cijfer van 111.9 gevallen per miljoen overtreft (USVI had 139.3 gevallen per miljoen inwoners).
Vanwege de eerdere stijging van het aantal gevallen heeft Puerto Rico strengere voorzorgsmaatregelen opgelegd. Al vroeg vaardigde Puerto Rico nachtelijke uitgaansverboden en afsluitingsbevelen uit, die bestraft konden worden met een boete of gevangenisstraf. In juni 2020 zijn de bedrijven volledig heropend, maar er zijn nog steeds variaties op de avondklok van kracht. Het persoonlijke onderwijs werd in maart heropend, maar werd gesloten omdat het aantal gevallen in april enorm steeg. Vanaf 28 april moeten reizigers een bewijs van een negatieve COVID-19-test tonen, anders riskeren ze een boete van $ 300.
Vergelijkbaar met de statenCNMI, Guam en USVI hebben ook lockdowns opgelegd, waaronder enkele reisbeperkingen naar de eilanden, maar hebben langzaamaan bedrijven met een verschillende mate van capaciteit en service heropend., USVI heeft tot nu toe haar heropeningsplannen niet gewijzigd om de recente stijging van het aantal gevallen begin mei aan te pakken. Amerikaans-Samoa, waar geen gevallen van COVID-19-dodelijke slachtoffers zijn gemeld, had in december 2019 al sociale afstand genomen en scholen gesloten vanwege een uitbraak van mazelen. In maart 2020 stopte de regering als reactie op de pandemie alle vluchten van en naar het eiland, waardoor slechts één wekelijkse vrachtvlucht werd toegestaan om medische benodigdheden en voedsel te leveren. Alle inwoners van Amerikaans Samoa die vertrokken, inclusief degenen die tijdens de pandemie medische hulp nodig hadden buiten het eiland, mochten pas begin 2021 repatriëren.
Het aandeel personen van 16 jaar en ouder dat volledig is gevaccineerd, is tussen 1 maart en 1 mei 2021 meer dan verdubbeld en in sommige gebieden verviervoudigd (figuur 1). Vanaf 1 mei heeft elk gebied, behalve Puerto Rico en USVI, meer dan 30% van de in aanmerking komende bevolking volledig gevaccineerd. De gebieden hebben vaccins ontvangen in een tempo dat vergelijkbaar is met dat van staten in de VS, maar sommige gebieden dienen een kleiner deel van de geleverde vaccins toe vergeleken met de VS als geheel. Op 12 mei 2021 bedroeg het aandeel afgeleverde doses dat in de VS was toegediend 78.5%, terwijl het aandeel van CNMI en Puerto Rico aanzienlijk lager was (met respectievelijk 60.3% en 63.1% van de toegediende doses). Problemen in verband met het toedienen van vaccins kunnen worden veroorzaakt door een gebrek aan personeel, problemen bij het bereiken van inwoners in meer afgelegen gebieden of een vertraging in de rapportage.
De Amerikaanse gebieden volgden een vergelijkbaar vaccinatieprotocol als de VS, waarbij prioriteit werd gegeven aan oudere bevolkingsgroepen, gezondheidswerkers en andere essentiële werknemers. Bovendien hebben alle Amerikaanse gebieden vóór de deadline van president Biden op 19 april de COVID-19-vaccinaties opengesteld voor alle volwassen inwoners. Bovendien maakten de gebieden gebruik van vaccinatiebenaderingen die waren afgestemd op de behoeften van hun eiland om een groter deel van hun bevolking te bereiken. Zo paste CNMI bijvoorbeeld strategische hulpverlening toe aan de ouderen in de gemeenschap, terwijl Amerikaans-Samoa, dat slechts één openbaar ziekenhuis heeft, een drive-through-vaccinatielocatie gebruikte als extra middel om een groter deel van hun bevolking te bereiken.
Figuur 1: Het aandeel personen van 16 jaar en ouder dat volledig is gevaccineerd, is sinds maart 2021 in de Amerikaanse territoria meer dan verdubbeld.
Belangrijke financieringsvraagstukken voor de gebieden
Vóór de pandemie hadden de meeste gebieden te kampen met begrotingsdruk die werd verergerd door natuurrampen of noodsituaties. Bijvoorbeeld VS VI zag zijn economie tussen 30 en 2008 met ruim 2016% achteruitgaan, gepaard gaand met bevolkingsverlies en banenverlies in bepaalde bedrijfstakken, terwijl Puerto Rico geconfronteerd met jaren van economische recessie en schulden, wat uiteindelijk leidde tot de oprichting van de Financial Oversight and Management Board (FOMB). Deze economische uitdagingen werden nog verergerd door de natuurrampen die de emigratie van inwoners en gezondheidszorgaanbieders versnelden, huizen, scholen, bedrijven en andere infrastructuur verwoestten en tot inkomstenverlies leidden door verminderde toeristische en economische activiteit.
De structuur van de Medicaid-financiering voor de gebieden heeft ook bijgedragen aan begrotingsstress. Anders dan in de 50 staten en DC is de jaarlijkse federale financiering voor Medicaid in de Amerikaanse gebieden onderworpen aan een wettelijke limiet en een vast matchingtarief. Het federale matchingpercentage van de territoria (bekend als het federale medische hulppercentage, of FMAP) is wettelijk vastgelegd, in tegenstelling tot de wettelijke formule voor staten, die niet is afgetopt en jaarlijks wordt aangepast op basis van het relatieve inkomen per hoofd van de bevolking van een staat. Het FMAP-percentage van de Amerikaanse gebieden is vastgesteld op 55% (hoewel dit is verhoogd in de nasleep van natuurrampen en de noodsituatie op het gebied van de volksgezondheid), maar als de matchingpercentages zouden worden berekend op basis van het relatieve inkomen per hoofd van de bevolking, zouden alle gebieden een hoger FMAP ontvangen , waarschijnlijk op of dichtbij het maximaal toegestane matchingpercentage van 83%. Ondanks tijdelijke hulpfondsen ontvangt een gebied, zodra de beperkte federale middelen zijn uitgeput, gedurende dat begrotingsjaar niet langer federale financiële steun voor zijn Medicaid-programma. Dit legt extra druk op de middelen van het grondgebied als de Medicaid-uitgaven verder gaan dan het federale plafond effectief matchingpercentage lager dan wat wettelijk is vastgelegd.
In de loop van de tijd heeft het Congres gezorgd voor verhogingen van de federale fondsen voor de gebieden in het algemeen en als reactie op specifieke noodsituaties. Tijdelijke financiering kan verlichting op de korte termijn bieden, maar ook budgettaire problemen creëren kliffen financieren die voortdurende actie van het Congres vereisen. De toewijzingen voor elk van de territoria voor Boekjaar 2020 en Boekjaar 2021 bedragen ongeveer zeven tot negen keer de wettelijke niveaus als gevolg van extra financiering die is toegevoegd in het kredietpakket voor het begrotingsjaar 2020 en de Families First Coronavirus Response Act (FFCRA) (Figuur 2). Puerto Rico kwam in aanmerking voor een extra $ 200 miljoen in boekjaar 2020 en boekjaar 2021, afhankelijk van een tariefverhoging van de provider gelijk aan ten minste 70 procent van wat Medicare Part B zou betalen voor diensten. Naast de verhoogde federale financiering werd het traditionele grondgebied van 55 procent verhoogd tot 76 procent voor Puerto Rico en 83 procent voor de gebieden tot en met boekjaar 2021 (met een extra stijging van 6.2 procentpunten als onderdeel van de Medicaid-fiscale verlichting die beschikbaar is voor alle staats- en staatsinstellingen). territoria als aan bepaalde voorwaarden voor deelname is voldaan). Zoals opgemerkt in recente getuigenissen van het Congresis aanvullende federale financiering in Puerto Rico gebruikt ter ondersteuning van een verhoging van de dekking, aanvullende voordelen (zoals behandeling tegen hepatitis C) en verhoogde vergoedingen voor ziekenhuizen, artsen en beheerde zorgplannen.
Hoewel een afgetopte federale financiering vaak een beperking vormt voor de territoria, hebben de territoria zo nu en dan moeilijkheden ondervonden bij het opbrengen van hun deel van de financiering die nodig is om de federale fondsen op te nemen. Verlies van lokale inkomsten, vooral inkomsten uit toerisme, zowel als gevolg van eerdere natuurrampen als door COVID-19, kan van invloed zijn op het vermogen van de gebieden om hun federale financiering te gebruiken. Het verhogen van het federale matchpercentage zou de territoria helpen doordat er minder territoriumfondsen nodig zijn om toegang te krijgen tot aanvullende federale financiering.
Tenzij het Congres ingrijpt, zullen de Amerikaanse gebieden meer dan 80% van hun financiering verliezen en zal er eind 2021 een grote Medicaid-financieringskloof ontstaan. Zonder federale actie zouden territoria aanzienlijke wijzigingen in hun programma’s moeten aanbrengen om de betalingstarieven, voordelen of deelnamecriteria van Medicaid-aanbieders te verlagen en tegelijkertijd de gevolgen van de pandemie onder controle te houden.
Figuur 2: Het aflopen van de aanvullende Medicaid-financiering voor de gebieden eind september 2021 zal grote financieringstekorten veroorzaken.
Wat u in de toekomst kunt bekijken
Nieuwe federale fondsen en inspanningen om vaccins te leveren zullen de pandemie helpen bestrijden. De Amerikaanse Rescue Plan Act heeft 4.5 miljard dollar aan betalingen uit het Coronavirus State Fiscal Recovery Fund verstrekt die kunnen worden gebruikt om te reageren op de “negatieve economische gevolgen van COVID-19” en 700 miljoen dollar voor cruciale kapitaalprojecten om “werk, onderwijs en gezondheidsmonitoring direct mogelijk te maken als reactie op COVID-19.” XNUMX” dat een aantal economische problemen voor de eilanden kan helpen verlichten.
Het aflopen van de tijdelijke Medicaid-financiering eind september 2021 zal resulteren in een grote begrotingsafgrond als het Congres niet ingrijpt. De territoria zouden het grootste deel van de federale Medicaid-financiering kunnen verliezen, aangezien de tijdelijke fondsen in elk gebied meer dan acht op de tien federale Medicaid-dollars uitmaken. Zonder federale actie zouden territoria aanzienlijke wijzigingen in hun programma’s moeten aanbrengen om de betalingstarieven, voordelen of deelnamecriteria van Medicaid-aanbieders te verlagen en tegelijkertijd de gevolgen van de pandemie onder controle te houden.
Het Congres zou kunnen overwegen om de limieten te verhogen of meer fundamentele veranderingen in de financiering van Medicaid, zoals het afschaffen van de financieringslimiet en het opnieuw bekijken van de manier waarop de FMAP is vastgesteld. Het verhogen van de financieringsplafonds zou op korte termijn verlichting kunnen bieden. Het Congres zou ook voorstellen kunnen overwegen om de Medicaid-financieringslimieten in gebieden zoals de Insular Area Medicaid Parity Act af te schaffen (HR 265) Territoriale aandelenwet van 2021, of voorstellen die de financiering van de huidige structuur zouden overbrengen om in de loop van de tijd pariteit met andere staatsprogramma's te bereiken (zoals HR3371 van het laatste congres dat over een periode van tien jaar Medicaid-financiering voor Puerto Rico zou verwerven). Het tijdelijk verhogen van de uitgavenplafonds in de gebieden zou de komende begrotingsafgrond kunnen voorkomen; dergelijke maatregelen zouden in de toekomst echter ook een nieuwe begrotingsafgrond kunnen creëren en onzekerheid kunnen creëren over de beschikbaarheid van federale financiering op langere termijn zonder meer permanente financieringsveranderingen.
Coinsmart. Beste Bitcoin-beurs in Europa
Bron: https://www.kff.org/coronavirus-covid-19/issue-brief/challenges-in-the-us-territories-covid-19-and-the-medicaid-financing-cliff/
