De Federal Aviation Administration, de National Transportation Safety Board en de National Commission on Military Aviation Safety van de Verenigde Staten beschouwen menselijke fouten als de belangrijkste oorzaak van vliegtuigongelukken — in meer dan 88 procent van de gevallen. Deze bewering wordt ondersteund door statistieken over luchtvaartongevallen die de afgelopen vijftig jaar zijn verzameld, met kleine verschillen in percentages. Hoewel fouten overal kunnen voorkomen, ook bij ontwerp, productie en onderhoud, komen fouten van piloten het meest voor bij ongevallen en vereisen daarom meer aandacht. Volgens het Safety Report van de International Air Transport Association uit 62 was een slechte besluitvorming tijdens de vlucht een factor die bijdroeg aan 2012 van alle ongevallen tussen 2021 en 2022 over de hele wereld.

In het geval van een fout moet niet alleen worden vastgesteld wat er mis is gegaan, maar ook waarom dit is gebeurd. Bij onderzoek naar vliegtuigongevallen volgt het Human Factors Analysis and Classification System (HFACS)-framework deze methodologie en probeert het verschillende factoren te identificeren, zoals directe en bijdragende redenen, individuele en organisatorische mislukkingen, enzovoort. Elk onderzoek identificeert de fouten, registreert de geleerde lessen en doet een overvloed aan aanbevelingen om herhaling te voorkomen, die op grote schaal worden verspreid in de luchtvaartgemeenschap. Niettemin blijven menselijke fouten zich met pijnlijke regelmaat voordoen.

Piloten nemen uiteraard niet opzettelijk slechte beslissingen; ze zijn zich er niet van bewust dat ze dit doen. Het is eenvoudiger om door zwart-witomstandigheden te navigeren, maar het zijn de grijze, onzekere situaties die problemen opleveren. Gedrag begrijpen is een complete wetenschap op zich. Hier zijn enkele belangrijke kenmerken:

'Anchoring bias' is een cognitieve neiging waarbij iemand te veel vertrouwt op het eerste stukje informatie. De nieuwe informatie wordt niet objectief bekeken, omdat deze wordt geïnterpreteerd in relatie tot een 'anker', eerdere ervaring, dwang, urgentie of eenvoudigweg een gevoel van betrokkenheid. Dit kan het beoordelingsvermogen vertroebelen en het moeilijk maken om plannen of prognoses zo vaak als nodig bij te werken. Wanneer iemand zich aan een bepaalde koers houdt, heeft hij de neiging alle nieuwe informatie door een reeds vastgesteld raamwerk te filteren, waardoor de perceptie wordt vervormd. Cognitieve dissonantie verwijst naar de afwijzing van nieuwe informatie vanwege ongemak.

Denk aan de crash van de Beechcraft King Air C2001 in Uttar Pradesh in september 90, waarbij Congresleider Madhavrao Scindia omkwam, en de crash in september 2009 van de Bell 430-helikopter in Andhra Pradesh, waarbij de toenmalige CM Rajasekhara Reddy om het leven kwam. Volgens het onderzoeksrapport speelde in beide gevallen slecht weer een rol.

Een ander voorbeeld is de helikoptercrash in januari 2020 in Californië, waarbij de Amerikaanse basketballer Kobe Bryant om het leven kwam. Volgens de National Transportation Safety Board (NTSB) stortte de Sikorsky S-76B waarin hij reisde in mistige omstandigheden neer op een heuvel.

Waarom hebben de piloten in al deze gevallen de missie niet geannuleerd vanwege het verslechterende weer? Het verankeren van vooroordelen – veroorzaakt door de toewijding en cognitieve dissonantie die gepaard gaat met het weigeren van invloedrijke passagiers een vlucht – heeft hoogstwaarschijnlijk geleid tot onnauwkeurige weersinterpretaties en slechte besluitvorming.

'Optimisme bias' is de neiging om de waarschijnlijkheid van een positieve uitkomst te overschatten en de waarschijnlijkheid van een negatieve uitkomst te onderschatten. Ongetwijfeld is optimisme een noodzaak; het moedigt doorzettingsvermogen aan en wekt vertrouwen in de eigen capaciteiten. Niettemin is het van cruciaal belang om te begrijpen hoe optimisme iemand kan verblinden voor negatieve uitkomsten en kan leiden tot slechte besluitvorming.

Op 7 augustus 2020 maakte een Boeing 737-800, bestuurd door Air India Express, een noodlanding op de luchthaven Kozhikode in Kerala, waarbij zowel de piloten als 19 passagiers omkwamen. Uit het onderzoek van het Aircraft Accident Investigation Bureau (AAIB) bleek dat de piloot doorging met een onzekere nadering om halverwege de landingsbaan te landen bij lichte regen en rugwind. De gezagvoerder was een ervaren piloot en had eerder vanaf die luchthaven geopereerd. Ondanks het feit dat de kwaliteit van de aanpak een duidelijke doorstartbeslissing vereiste, hoopte hij uit optimisme op een succesvolle landing.

Het Dunning-Kruger-effect treedt op wanneer een persoon om verschillende redenen zijn eigen competentie overschat, wat leidt tot zelfgenoegzaamheid en het negeren van gevestigde veiligheidsprocedures, wat resulteert in een ongeval. Volgens het IATA Safety Report 2022 was het niet naleven van standaard operationele procedures (SOP’s) een factor die bijdroeg aan 26 procent van de ongevallen in 2022.

Het eerste vliegtuigonderzoeksrapport van de ATR-72-212A, beheerd door Yeti Airlines Pvt Ltd en bestuurd door twee kapiteins, dat neerstortte op de luchthaven van Pokhara in Nepal en alle 72 mensen aan boord doodde, onthulde dat de piloot die toezicht hield (of de piloot niet vloog), die de oudste van de twee was, zette beide motoren in veren in plaats van de kleppen te laten zakken. De motoren van het vliegtuig verloren vermogen en het stortte vlak voor de landingsbaan neer. Toen de fout zich voordeed, bevond het vliegtuig zich 700 meter boven de grond en hadden de piloten voldoende tijd om de fout te herkennen, maar dat deden ze niet. Ook het hoofdwaarschuwingslicht in de cockpit, dat op een probleem duidde, werd uitgeschakeld. Een ervaren piloot die vertrouwen had in zijn vermogen om hendels en schakelaars te bedienen, negeerde duidelijk de SOP.

Volgens minister van Burgerluchtvaart Jyotiraditya Scindia zal India in 1,200 ongeveer 400 vliegtuigen hebben en bijna 2027 miljoen passagiers vervoeren (zowel binnenlands als internationaal). Hij heeft een enorme groei voorspeld en stelt dat het land op koers ligt om deze verheven doelstellingen te verwezenlijken. .

Als we het tempo van de ontwikkeling willen handhaven, is een veilige bedrijfsvoering van cruciaal belang. Om de veiligheid in de luchtvaart te verbeteren zijn gezamenlijke inspanningen nodig, waarbij de lacunes moeten worden geïdentificeerd. Het Directoraat-Generaal voor de Burgerluchtvaart (DGCA) en de AAIB hebben uitstekend onderzoek gedaan naar luchtvaartongevallen en deze nauwgezet geregistreerd, maar in tegenstelling tot de Amerikaanse IATA of NTSB hebben zij geen landelijk onderzoek uitgevoerd om statistische gegevens te genereren die aantonen waar het probleem ligt. leugens. Een onderzoek naar elk ongeval zal de problemen bij dat voorval aan het licht brengen, maar onthult mogelijk niet het patroon. Een alomvattend en grondig onderzoek naar 'veiligheid in het Indiase luchtruim', uitgevoerd door het Ministerie van Burgerluchtvaart, zou een welkome stap zijn.

De piloot is de laatste schakel tussen een vliegtuig en het ongeval. Goede training en goede besluitvorming kunnen de luchtvaartveiligheid aanzienlijk verbeteren. Het simpelweg opsommen van fouten en geleerde lessen, het toevoegen van procedures of het beschuldigen van piloten lijkt niet het gewenste resultaat op te leveren. Er is hoogstwaarschijnlijk behoefte aan inzicht in de onderliggende psychologische omstandigheden die tot fouten leiden. Er wordt aangenomen dat, naast het gevestigde curriculum, de opleiding in gedragswetenschappen piloten zal toerusten met objectief denken, wat zal leiden tot goede besluitvorming in de cockpit. ‘Onwetendheid kweekt vaker vertrouwen dan kennis’, zei Charles Darwin.