“Bovendien werden de procedurele risicocontroles die van kracht waren voor het verwijderen van de afdekkingen van de pitotsondes omzeild toen de bevoegde vliegtuigonderhoudsingenieur (LAME) de verwijdering ervan in het technisch logboek certificeerde en een relevant waarschuwingsbord uit de cockpit verwijderde, zonder visueel of mondeling bevestigend dat ze waren verwijderd”, aldus ATSB-hoofdcommissaris Angus Mitchell.

De afdekkingen van het vliegtuig, 9V-SHH, werden opgemerkt door een tanker in een aangrenzende baai. Toen de LAME werd gewaarschuwd, keerden ze terug naar het vliegtuig en verwijderden de hoezen voordat ze werden teruggeduwd, waarna de vlucht normaal naar Singapore kon doorgaan.

“De laatste walk around inspectie van het vliegtuig werd ook niet uitgevoerd door de LAME of de headset-operator. Die inspectie is bedoeld om ervoor te zorgen dat het vliegtuig correct is geconfigureerd voor de vlucht, met alle panelen en deuren gesloten en alle afdekkingen verwijderd”, aldus Mitchell.

“Dit incident laat zien hoe aannames en procedurele omissies tot onveilige omstandigheden kunnen leiden; in dit geval de kans dat een vliegtuig opstijgt met foutieve of ontbrekende luchtsnelheidsindicaties.”

Pitot-sondehoezen zijn in Brisbane nodig om invasieve modderwespen, die zich in de buizen nestelen, te blokkeren en ze in slechts 20 minuten kunnen blokkeren, aldus de ATSB. De sondes leveren belangrijke luchtsnelheidsgegevens aan vliegtuigsystemen en cockpitpersoneel.

Bij een ernstig incident in 2018 viel een A330 van Malaysia Airlines vertrok vanuit Brisbane met de pitotafdekkingen nog op hun plaats, en de bemanning moest een noodlanding uitvoeren zonder gegevens over de luchtsnelheid.

Hoewel de ATSB niet formeel kon vaststellen dat vermoeidheid heeft bijgedragen aan het voorval, bleek uit het onderzoek dat de LAME had gemeld dat de werkdruk die verband hield met hun dubbele rol van LAME/regiomanager aanzienlijk veeleisender was geworden na de COVID-19-pandemie.

“De technische dienstverlener heeft de werkgerelateerde uren van personeel met dubbele rollen zoals de LAME die bij dit incident betrokken was (die ook de regiomanager was) niet bijgehouden voor vermoeidheidsberekeningen”, aldus Mitchell.

“Hierdoor was er een verhoogd risico op een vermoeidheidsincident bij dit personeel.”

In het rapport wordt opgemerkt dat Heston MRO sinds het voorval niet langer vereist dat de regionale manager in Brisbane dubbele verantwoordelijkheden op zich neemt, en dat de werkuren van alle werknemers worden bijgehouden voor vermoeidheidsbeheersdoeleinden.

Tijdens het onderzoek van de ATSB bleek ook uit een onderzoek van camerabeelden van inspecties vóór de vlucht door het cockpitpersoneel van Singapore Airlines voor de vlucht en anderen rond dezelfde tijd dat deze waren ingekort en niet waren uitgevoerd in overeenstemming met de bedrijfsprocedures.

“De walk-around vóór de vlucht vindt plaats voordat de afdekkingen van de pitotsonde moeten worden verwijderd, dus dit heeft niet bijgedragen aan dit incident”, aldus Mitchell.

“Desalniettemin werd het in ons onderzoek geïdentificeerd als een veiligheidsprobleem, dat Singapore Airlines vervolgens heeft aangepakt.”

De luchtvaartmaatschappij, zo merkt het rapport op, heeft met het cockpitpersoneel gecommuniceerd over het belang van de walk-around-controles voorafgaand aan de vlucht, die volledig en in overeenstemming met de procedures moeten worden uitgevoerd.

De luchtvaartmaatschappij heeft Heston MRO ook voorzien van pitotsondehoezen met langere streamers om de zichtbaarheid te vergroten.