In haar rapport over het incident zei de ATSB dat de gezagvoerder voorafgaand aan het opstijgen “uitgebreide koude, doordrenkte brandstofvorst” op de vleugels had gezien als gevolg van koude brandstof van de vorige vlucht die in de tanks van het vliegtuig was achtergebleven.

“Om dit te verhelpen werd de koude brandstof overgebracht naar de middelste tank en werden de hoofdtanks bijgetankt met extra, warmere brandstof”, aldus ATSB-directeur transportveiligheid Dr. Stuart Godley.

“Volgens de procedures moest de kruistoevoerklep worden gesloten toen de operatie was voltooid, maar de klep was niet gesloten.

“Dit had waarschijnlijk te maken met het feit dat de bemanning de mondelinge instructies van de onderhoudsmonteur opvolgde in plaats van te verwijzen naar de relevante procedure. Hoewel dit toegestaan ​​is, is het verwijzen naar procedures een betrouwbaardere methode om ervoor te zorgen dat alle stappen worden uitgevoerd.”

Tijdens controles vóór de vlucht, en later tijdens het klimmen en afvlakken, merkten de piloten de crossfeed-selector niet in de open positie, of het bijbehorende gedimde blauwe indicatielampje op het brandstofpaneel.

Zodra de middelste brandstoftank leeg was en de pompen waren uitgeschakeld, zorgde de open kruistoevoerklep ervoor dat brandstof voortdurend van de linker hoofdtank naar de rechtermotor werd gepompt, als gevolg van ongelijkmatige druk in de brandstofpomp.

Hoewel in de handleidingen van het vliegtuig stond dat dit zou kunnen gebeuren, herinnerde de cockpitbemanning zich dit niet, en de onbalanschecklist van de Boeing 737, die door de cockpitbemanning werd uitgewerkt, bood niet voldoende houvast om een ​​open crossfeed-klep te kunnen identificeren als de mogelijke reden voor een storing. onbalans in de brandstof.

“Dit bracht de cockpitbemanning ertoe te besluiten dat er mogelijk sprake was van een brandstoflek en vervolgens, deels als gevolg van voorkeur voor bevestiging, stress en waargenomen tijdsdruk toen het vliegtuig de Grote Australische Bocht naderde waar het over water zou vliegen, verkortten ze de relevante checklists. en bevestigde ten onrechte een brandstoflek als de oorzaak van de onbalans.”

In het rapport van de ATSB wordt melding gemaakt van de cockpitbemanning die werkt aan het lek van de brandstofmotor checklist, voerden per ongeluk een stap uit de verkeerde volgorde uit, waardoor het proces ongeldig werd en werd bijgedragen aan hun conclusie dat er een brandstoflek was.

Als gevolg van deze onjuiste bevestiging heeft de cockpitbemanning tijdens de vlucht onnodig de linkermotor van het vliegtuig uitgeschakeld.

Nadat de cockpitbemanning was omgeleid naar Kalgoorlie en een eenmotorige landing had uitgevoerd, bleek uit een inspectie na de vlucht dat er geen brandstoflek was en dat het brandstofsysteem bruikbaar was.

Godley merkte op dat, hoewel de aanwezigheid van informatie in de checklist over het effect van een open crossfeed-klep in dit geval waarschijnlijk tot een andere uitkomst zou hebben geleid, een toestand van brandstofonbalans op zich meestal een ondergeschikte toestand is, en de ATSB beschouwde de checklists als adequaat. om een ​​ernstiger probleem, zoals een brandstoflek, aan te pakken.

“Dit incident onderstreept het belang voor alle piloten om nauwkeurig te zijn bij het volgen van checklists, vooral als ze onder stress staan”, zei hij.

“Checklists zijn ontworpen om de prestatievariabiliteit onder werkdruk en stress te minimaliseren, waardoor de kans groter wordt dat alle vereiste acties met succes worden uitgevoerd.”