AI-algoritmen die worden gebruikt om te bepalen of u in aanmerking komt voor gezondheidszorgdekking door de Amerikaanse overheid, worden steeds meer verboten, zo vertelde het federale agentschap Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) de zorgverzekeraars deze week in een memo. 

De Memo van 14 pagina's behandelt een breed scala aan kwesties die verband houden met de Medicare Advantage-regels van de dochteronderneming van het Department of Health and Human Services gepubliceerde in april vorig jaar.

Passages in de memo over algoritmen die worden gebruikt om beslissingen in de gezondheidszorg te nemen lijken echter op maat gemaakt om de controverse aan te pakken over het gebruik van dergelijke software bij het weigeren van Medicare Advantage-dekking, wat tot meerdere rechtszaken heeft geleid. Medicare Advantage is een particulier alternatief voor het standaard Medicare-aanbod van de Amerikaanse federale overheid.

“Een algoritme dat de dekking bepaalt op basis van een grotere dataset in plaats van de medische geschiedenis van de individuele patiënt, de aanbevelingen van de arts of klinische aantekeningen zou niet in overeenstemming zijn [met de Medicare-regels die in april zijn ingevoerd]”, aldus CMS in de memo. De regel heeft vanaf begin 2024 invloed op de Medicare-dekking.

UnitedHealthcare, dat Medicare Advantage-plannen aanbiedt, was dat wel aangeklaagd in november door de nalatenschappen van twee oudere mannen die het bedrijf ervan beschuldigden een defect AI-systeem te gebruiken om patiënten zorg te ontzeggen, waaronder het verkorten van de duur van herstelverblijven in het ziekenhuis.

Het AI-model voor de gezondheidszorg dat door het bedrijf wordt gebruikt, nH Predict AI, wordt ervan beschuldigd generieke gezondheidszorggegevens te gebruiken die geen rekening houden met de behoeften van individuele patiënten, in plaats van te vertrouwen op menselijke beslissingen die zijn genomen op basis van specifieke zorgbehoeften.

“Volgens Medicare Advantage Plans hebben patiënten die drie dagen in het ziekenhuis verblijven doorgaans recht op maximaal 100 dagen in een verpleeghuis”, aldus de rechtszaak. “Met het gebruik van het nH Predict AI-model … blijven patiënten zelden langer dan 14 dagen in een verpleeghuis voordat ze betalingsweigeringen krijgen.”

nH Predict is ook bekritiseerd vanwege het hoge aantal onnauwkeurige beslissingen. Volgens de rechtszaak werd 90 procent van de beslissingen van nH Predict in hoger beroep teruggedraaid.

Zorgverzekeraar Humana was dat wel ook aangeklaagd op dezelfde gronden in december, en in de memo van het CMS worden de exacte kwesties genoemd die in de rechtszaken naar voren zijn gebracht – het weigeren van intramurale zorg – in strijd met de wet.

“Een algoritme of softwaretool kan worden gebruikt om zorgverleners of [Medicare Advantage]-plannen te helpen bij het voorspellen van een potentiële verblijfsduur, maar die voorspelling alleen kan niet worden gebruikt als basis voor het beëindigen van postacute zorgdiensten”, aldus CMS, eraan toevoegend dat AI-algoritmen kunnen ook niet worden gebruikt als basis om intramurale opnames te weigeren of te verlagen.

“Omdat publiekelijk geposte dekkingscriteria statisch en onveranderlijk zijn, kan kunstmatige intelligentie niet worden gebruikt om de dekkingscriteria in de loop van de tijd te verschuiven”, voegde CMS eraan toe. “Voorspellende algoritmen of softwaretools kunnen geen andere interne dekkingscriteria toepassen die niet expliciet openbaar zijn gemaakt en zijn aangenomen in overeenstemming met de bewijskrachtstandaard.”

Dergelijke keuzes besparen de aanbieders van Medicare Advantage uiteraard geld – net als elke andere vorm van denial-of-service in het ietwat bizarre gezondheidszorgsysteem van de VS. 

CMS zei ook bezorgd te zijn dat algoritmen voor beslissingen in de gezondheidszorg discriminatie en vooroordelen kunnen verergeren, en waarschuwt dat de Amerikaanse Affordable Care Act dergelijke technologische systemen verbiedt die de toegang tot gezondheidszorg beperken en dat deze regels kunnen worden afgedwongen. 

Of de memo gevolgen zou kunnen hebben voor de rechtszaken UnitedHealthcare en Humana is onduidelijk – CMS weigerde commentaar te geven. ®

• Door SEO aangedreven content en PR-distributie. Word vandaag nog versterkt.
• PlatoData.Network Verticale generatieve AI. Versterk jezelf. Toegang hier.
• PlatoAiStream. Web3-intelligentie. Kennis versterkt. Toegang hier.
• PlatoESG. carbon, CleanTech, Energie, Milieu, Zonne, Afvalbeheer. Toegang hier.
• Plato Gezondheid. Intelligentie op het gebied van biotech en klinische proeven. Toegang hier.
• Bron: https://go.theregister.com/feed/www.theregister.com/2024/02/09/ai_medicare_health/