팬데믹과 그로 인한 경제 위기는 의료 지출, 이용률, 보험사의 후속 재무 성과에 대한 예상을 뒤집었습니다. 그만큼 전례없는 감소 봄에 의료비 지출과 이용률이 상승 마진 및 이익 많은 보험사에게. 올해 여름과 가을에 환자가 일상적이고 선택적인 치료를 위해 돌아오면서 지출과 서비스 이용률이 반등했고 COVID-19 환자의 검사 및 치료와 관련된 비용이 추가되었습니다. 실직과 경제적 불안정으로 인해 Medicaid 등록이 광범위하게 증가했으며 Medicaid 관리 의료 그러나 겉으로 보기에는 그룹 및 개별 시장 지금까지.
이 브리핑에서는 2018년부터 2020년까지의 1분기 데이터를 분석하여 팬데믹이 계속되고 의료 서비스 이용률이 이전 수준으로 다시 올라감에 따라 30월 말까지 보험 시장이 재무적으로 어떻게 수행되었는지 조사합니다. 우리는 보험 회사가 NAIC(National Association of Insurance Commissioners)에 보고하고 Mark Farrah Associates가 편집한 재무 데이터를 사용하여 Medicare Advantage, Medicaid 관리 의료, 개인(비그룹), 그리고 매년 XNUMX/XNUMX분기까지 완전히 보장된 그룹(고용주) 건강 보험 시장. XNUMX분기 데이터는 XNUMX월 XNUMX일부터 XNUMX월 XNUMX일까지의 연간 데이터입니다. 각 시장에 대한 자세한 설명은 부록에 포함되어 있습니다.
2020월 말까지 이 XNUMX개 시장의 평균 마진은 최근 몇 년간 같은 시점에 비해 상대적으로 높은 수준(손해율은 상대적으로 낮거나 일정함)을 유지했습니다. 이러한 조사 결과는 XNUMX년 XNUMX분기에 COVID 관련 및 비COVID 치료가 모두 증가했음에도 불구하고 많은 보험사가 수익성을 유지했음을 시사합니다. 개인 및 단체 시장의 결과는 상업 보험사가 소비자에게 상당한 리베이트를 빚지고 있음을 계속 나타냅니다. Affordable Care Act(ACA)의 의료 손실 비율 조항에 따라 내년에 다시 한 번. Medicaid의 경우 위험 분담 조치 많은 주에서 시행하는 것이 궁극적으로 분기별 데이터에서 계산된 전체 마진을 감소시킬 수 있습니다.
총 이익
보험 회사의 재무 성과를 평가하는 한 가지 방법은 월 회원당 평균 총 마진 또는 특정 월에 등록자당 청구 비용을 초과하는 보험료 수입의 평균 금액을 조사하는 것입니다. 총 마진은 재무 성과의 지표이지만 관리 비용을 고려하지 않기 때문에 플러스 마진이 반드시 수익성으로 해석되는 것은 아닙니다. 그러나 그에 상응하는 행정 비용 증가 없이 해마다 마진이 급격히 증가하는 것은 이러한 건강 보험 시장이 대유행 기간 동안 더 수익성이 높아졌다는 것을 나타냅니다.
보험사는 여전히 코로나바이러스 검사의 전체 비용을 부담해야 하며 많은 사람들이 계속해서 자발적으로 포기 코로나바이러스 치료를 위한 본인부담금. 그럼에도 불구하고 보험사는 2019년에 비해 청구 비용이 감소하고 마진이 증가했습니다.
2020년 21분기 말 개인 시장과 완전 보험 그룹 시장 계획의 평균 총 마진은 작년 같은 시점보다 각각 24%와 35% 더 높았습니다. Medicare Advantage 플랜의 총 마진은 2019년에 비해 XNUMX분기까지 XNUMX% 더 높았습니다. 평균 비용).
Medicaid 시장에서 MCO(Managed Care Organization)의 평균 총 마진은 2020년 2019분기까지 109년 XNUMX분기보다 XNUMX배 이상 높았습니다(XNUMX% 증가). 그러나 다른 시장에 비해 Medicaid MCO 시장의 마진은 낮습니다. 요율은 계리적으로 건전해야 하지만 Medicaid의 지불 요율은 다른 시장보다 낮은 경향이 있기 때문입니다. 주에서는 일반적으로 다양한 메커니즘을 사용하여 계획 위험을 조정하고, 성과를 장려하고, 지급액이 너무 높거나 낮지 않도록 보장합니다. 다양한 옵션 인두 율을 수정하거나 위험 공유 메커니즘을 사용합니다. CMS는 옵션에 대한 지침을 제공했습니다. 팬데믹 기간 동안 MCO에 대한 지불을 조정하기 위해 주 및 계획은 발생한 사용 및 지출의 변화를 합리적으로 예측할 수 없었기 때문입니다. 주에서 할 수 있는 이러한 조정 중 많은 부분이 소급적으로 발생할 수 있으며 분기별 데이터에 반영되지 않을 수 있습니다.
의료 손실 비율
보험사의 재무 성과를 평가하는 또 다른 방법은 의료 손해율 또는 보험사가 의료 청구의 형태로 지불하는 보험료 수입의 비율을 살펴보는 것입니다. 일반적으로 의료 손해율이 낮다는 것은 보험사가 의료비를 관리비로 사용하거나 이익으로 남기기 위해 지불하고 남은 수입이 더 많다는 것을 의미합니다. 건강 보험 시장마다 관리 요구 사항과 비용이 다르기 때문에 한 시장의 낮은 손해율이 반드시 다른 시장보다 수익성이 높다는 것을 의미하지는 않습니다. 그러나 주어진 시장에서 관리 비용이 매년 거의 일정하게 유지된다면 의료 손해율의 하락은 플랜의 수익성이 높아진다는 것을 의미합니다.
의료 손실 비율은 주 및 연방 보험 규정에서 다양한 방식으로 사용됩니다. 상업 보험 (개인 및 그룹) 시장에서 보험사는 손해율이 ACA에서 설정 한 최소 기준에 도달하지 못할 경우 개인 및 기업에 리베이트를 발행해야합니다. 메디 케어 어드밴티지 보험사는 필수 계약 수준에서 손해율 보고 또한 MLR이 요구 수준에 미치지 못하는 경우 연방 정부에 리베이트를 발행해야 하며 여러 해 연속으로 손해율 요구 사항을 충족하지 못하는 경우 추가 벌금을 물어야 합니다. Medicaid MCO의 경우 CMS는 최소 85%의 MLR을 달성하기 위해 Medicaid에 대한 인두세를 개발하도록 주에서 요구합니다. Medicaid 플랜이 MLR 임계값을 충족하지 못하는 경우 송금액을 지불해야 하는 연방 요구 사항은 없지만 대부분의 주 MCO와의 계약에는 항상 또는 경우에 따라 송금이 필요합니다.
이 문제 요약에 표시된 의료 손실 비율은 MLR의 정의와 다릅니다. ACA 과 CMS Medicaid 관리 의료 최종 규칙, 품질 개선 및 세금에 대한 일부 조정을 수행하고 재보험, 위험 회랑 또는 위험 조정 지불을 설명하지 않습니다. 아래 차트는 간단한 의료 손해율, 즉 보험사가 보험금에서 지불하는 보험료 수입의 비율을 수정 없이 보여줍니다(그림 2). 메디케어 어드밴티지 시장의 평균 손해율은 2020년 동기 대비 2019년 첫 85개월 동안 XNUMX% 포인트 감소했으며, 메디케이드 관리 케어 시장의 평균 손해율은 평균 XNUMX% 포인트 감소했지만 여전히 평균입니다. 잠재적인 조정을 고려하지 않고도 최소 XNUMX%를 충족했습니다. 그룹 시장 손해율은 지난해 같은 수준에 비해 평균 XNUMX%포인트 하락했다.
2020년 개인시장 평균 손해율도 지난해 XNUMX분기 대비 XNUMX%포인트 하락했다. 개별 시장의 손해율은 이미 상당히 낮았으며 시장의 보험사들은 최근에 기록적인 2017년, 2018년, 2019년의 경험을 바탕으로 소비자에게 리베이트를 제공합니다.
토론
우리가 우리에서 찾은 것처럼 중간 분석, 관리 비용 데이터 없이 직접 수익을 측정할 수는 없지만 팬데믹 기간 동안 대부분의 시장에서 건강 보험사는 여전히 수익성이 높아진 것으로 보입니다. 우리가 조사한 XNUMX개 시장 모두에서 평균 총 마진은 작년 이 시점보다 더 높고 의료 손해율은 더 낮습니다.
올 가을 선택적 및 정기 진료의 복귀와 COVID-19 환자의 지속적인 검사 및 치료 비용이 결합되어 XNUMX분기 메디케어 어드밴티지 및 그룹 시장의 손해율이 약간 높아졌습니다. XNUMX분기 대비 그러나 80월부터 XNUMX월까지의 클레임 비용 증가는 연초의 급격한 하락을 상쇄하지 못했습니다. 개별 시장 계획의 평균 의료 손해율은 지난 분기에 보다 안정적으로 유지되었으며 여전히 ACA가 설정한 XNUMX% 임계값보다 훨씬 낮습니다. Medicaid MCO 시장의 손해율은 올해 더 낮습니다. 그러나 Medicaid MCO 시장의 마진은 다른 시장에 비해 낮고 데이터는 기존 또는 새로 부과된 위험 공유 메커니즘의 구현을 반영하지 않습니다.
2020년 후반에 지출과 사용이 크게 바뀔지는 두고 봐야 합니다. 팬데믹이 악화되고 더 많은 등록자가 사회적 거리두기 제한이나 바이러스 계약에 대한 일반적인 두려움으로 인해 치료를 지연함에 따라 보험사는 이번 겨울에 보험금 청구 비용이 다시 하락할 수 있습니다. 기록적인 COVID-19 테스트 및 입원으로 인해 일부 보험사의 청구 비용이 증가할 가능성이 있습니다. 보험사는 여전히 일반적으로 COVID-19 검사의 전체 비용을 부담해야 하며 많은 보험사에서 면제 연장 연말까지 COVID-19 치료 비용 분담. (COVID-19 입원이 Medicaid MCO 재정에 미치는 영향은 주마다 다릅니다. 여러 옵션 수혜자를 위한 COVID-19 치료 비용을 해결하기 위해).
여러 해 동안 필수 손해율 요구 사항에 미치지 못하는 Medicare Advantage 보험사는 해지 가능성을 포함하여 추가 처벌에 직면합니다. 일부 메디케어 어드밴티지 보험사는 이 기회에 제안을 시작할 수 있습니다. 현재보다 더 많은 혜택, 인기 있고 등록자를 유치합니다. Medicaid MCO의 경우, 주정부가 대유행 기간 동안 지불 및 위험 계약을 수정해야 하는 모든 옵션을 고려할 때 이러한 계획이 올해 예상치 못한 잉여금으로 남거나 주의 MLR 임계값에 도달하지 못할 가능성은 낮습니다.
2021년 ACA 의료 손해율 리베이트는 상업 시장에서 예외적으로 클 것입니다. 소비자에 대한 리베이트는 2021년 평균 의료 손해율을 사용하여 계산됩니다. 즉, 2018년 리베이트는 2019년, 2020년 및 2018년 보험사 실적을 기반으로 합니다. 개별 시장 보험사는 2019년과 2020년에 상당한 수익을 냈으므로 XNUMX년 마지막 XNUMX개월 동안 청구 비용이 매우 높기 때문에 이러한 보험사는 소비자에게 큰 환급금을 지불해야 할 가능성이 높습니다. 그룹 시장 보험사는 손해율이 여전히 전년도보다 낮기 때문에 고용주와 직원에게 일반적인 연도보다 더 큰 환급금을 지불해야 할 수도 있습니다.
