그러나 조사 결과 승무원은 별도의 데이터 디스플레이에서 가압 시스템이 정상적으로 작동하고 있음을 보여 매뉴얼에서 추가 정보를 찾도록 유도했기 때문에 기다렸다는 것이 밝혀졌습니다.

ATSB 국장 스튜어트 매클라우드(Stuart Macleod)는 "이것과 다른 산만함으로 인해 승무원들이 산소 마스크를 착용하고 10,000피트까지 비상 하강을 수행하는 데 필요한 절차적 대응을 지연시켰습니다."라고 말했습니다.

전체 보고서는 Qantas가 ​​운영하는 A330-202 항공기가 4년 2021월 2일 시드니에서 퍼스까지 예정된 승객 서비스를 수행하는 방법을 보여줍니다. 이때 비행 레벨 400(약 40,000피트)에서 순항하는 동안 비행에 약 9,550시간이 걸렸습니다. 기내 고도가 XNUMX피트를 초과하여 기내 고도 초과 경보가 발령되었습니다.

Macleod는 "항공기의 ECAM(Electronic Centralized Aircraft Monitor) 비행 갑판 디스플레이에 표시된 이 경보는 승무원이 산소 마스크를 착용하고 10,000피트까지 비상 하강을 시작하도록 요구했습니다."라고 말했습니다.

"경보에 대응하여 즉시 산소 마스크를 착용했다면 승무원은 저산소증의 영향을 받을 위험을 완화하면서 상충되는 정보를 계속 해결할 수 있었습니다."

제트 항공기 객실은 저산소증의 위험으로 인해 일반적으로 10,000피트 미만의 객실 고도로 가압됩니다. 저산소증의 영향은 약 20,000피트 이상의 고도에서 가장 심각하지만 11,000피트에서 20,000피트 범위 내의 고도에 노출되면 인지 장애가 발생할 수 있습니다.

이 사건에서 승무원은 초과 객실 고도 경고를 받았음에도 불구하고 항공기의 여압 시스템 데이터 디스플레이는 여압 시스템이 정상적으로 작동하고 있음을 나타내어 승무원이 경고의 유효성을 의심하게 만들었습니다.

"그 결과 비행 승무원은 FCTM(Flight Crew Techniques Manual)의 지침을 포함하여 추가 정보를 찾았습니다."라고 Macleod는 말했습니다.

Macleod는 기내 승객에게 즉각적인 저산소증 위험이 없다고 말했습니다. 기내 기압 고도가 약 14,000피트를 초과하면 기내 압력 제어에 사용되는 것과는 별도의 압력 센서에 의해 감지되어 각 승객을 위한 개별 마스크가 배치되었을 것입니다.

A330에는 항공기의 여압을 자동으로 제어하는 ​​이중 캐빈 압력 컨트롤러(CPC)가 장착되어 있으며, 하나의 CPC는 여압을 제어하고 두 번째는 백업 역할을 합니다.

사고 비행 중에 항공기의 여압을 제어하는 ​​CPC에 오류가 발생하여 기내의 기압이 서서히 감소했습니다.

"이 압력 손실은 대기 CPC에 의해 감지되어 기내 고도가 9,550피트를 초과할 때 초과 기내 고도 경보를 발동했습니다.

“그러나 알려진 설계 제한으로 인해 제어 CPC가 압력 센서로 결함을 감지할 수 없어 객실 압력 제어 기능이 상실되고 그에 따라 객실 고도가 높아졌습니다. 이 제한으로 인해 시스템 디스플레이가 제어 중인 CPC의 가압 데이터를 계속 표시하여 경고와 직접 충돌했습니다.”

알려진 제한 사항에 대응하여 Airbus는 확증 데이터가 있는지 여부에 관계없이 비행 승무원에게 초과 객실 고도 경보를 실행하도록 요구했습니다.

"그러나 상충되는 정보에 직면하고 운영 철학에 따라 승무원은 실패를 확인하기 위한 증거를 찾고 산소 마스크 착용을 연기하고 10,000피트까지 비상 하강을 시작했습니다."

그들의 반응은 FCTM의 절차 지침에 대한 불확실성으로 인해 더욱 복잡해졌습니다.

경고가 발령된 지 약 7분 후 승무원은 산소 마스크를 착용하고 예방 차원에서 10,000피트까지 하강하여 애들레이드로 우회를 시작했다고 보고서는 지적합니다.

하강이 시작된 직후 표시된 여압 데이터는 기내 고도가 갑자기 증가했음을 나타내며 승무원은 즉시 비상 하강을 시작하여 대응했습니다.

항공기는 10,000피트에서 수평을 유지했고 추가 사고 없이 애들레이드까지 계속되었습니다.

"저산소증의 위험이 있을 때마다 비행 승무원의 우선 순위는 즉시 산소 사용을 시작하는 것입니다."라고 Macleod는 말했습니다.

Airbus는 설계 제한을 수정하고 압력 센서 오류로 인한 기내 압력 제어 손실을 방지하는 서비스 게시판을 발행했습니다. 그러나 이 서비스 게시판은 사고 항공기에 통합되지 않았으며 영향을 받는 Airbus 항공기의 전 세계 함대에서 서비스 게시판의 활용이 매우 제한적이었습니다.

Macleod는 "ATSB는 Airbus A320, A330 및 A340 시리즈 항공기 운영자가 객실 압력 컨트롤러 압력 센서 결함으로 인한 유사한 객실 감압을 방지하기 위해 Airbus 서비스 게시판을 사전에 통합하도록 권장합니다."라고 말했습니다.

또한 에어버스는 기내 압력 제어 시스템 설계 제한을 해결하기 위해 현재 시행 중인 완화 조치를 평가 중이라고 ATSB에 알렸습니다. 그러나 ATSB는 설계 제한 사항을 해결하기 위한 제안된 안전 조치와 구현 일정이 아직 제공되지 않았기 때문에 Airbus에 공식적인 안전 권장 사항을 발표했습니다.

Macleod는 또한 이번 조사에서 체크리스트의 중요성을 강조했는데, 이는 기억을 돕고 항공기의 안전한 작동에 필요한 중요한 항목을 간과하거나 잊어버리지 않도록 하는 데 도움이 됩니다.

ECAM 경보에 대응하기 위한 특정 Airbus 요구 사항은 비행 승무원 운영 매뉴얼 비정상 절차의 서문에 포함되어 있습니다. 경고에 대한 응답으로 '읽고 수행'하는 절차 단계의 일부가 아니었고 메모리 리콜에 의존했습니다.

"절차의 모든 필수 구성 요소는 해당 절차의 체크리스트에 포함되어야 합니다."