이에 따르면 ATSB의 보고서, 조종사는 시각적 조건에서만 비행 자격을 얻었음에도 불구하고 Dalby에서 급유를 마친 후 맨체스터 호수 VFR 경로 주변의 악천후가 예상되는 방향으로 계속 이동하기로 결정했습니다. 비행기는 아처필드에서 약 36km 지점을 선회하던 중 추락했습니다.

ATSB 최고 국장인 앵거스 미첼(Angus Mitchell)은 "항공기가 이 지역에서 기동하는 동안 구름에 진입했을 가능성이 매우 높으며, 그 결과 조종사가 지상에 대한 시각적 참조를 잃어 결국 지형으로 통제된 비행으로 이어질 가능성이 높습니다."라고 말했습니다.

"조종사는 아마도 계획 지속 편향(목적지에 도달하려는 내부 압력 또는 욕구)의 영향을 받았을 것입니다. 이는 아마도 Archerfield에 가까워질수록 더 강해졌을 것입니다."

교통 안전 감시원은 "직접적이거나 인지된 조직적 압력"이 있을 가능성이 낮다는 점을 고려하여 부적합한 날씨와 높은 지형의 위험에도 불구하고 조종사가 계속 비행을 선택한 이유를 확인할 수 없었습니다.

Mitchell은 VFR 조종사들에게 위험에도 불구하고 이전 계획을 계속 진행해야 하는 "미묘한 압력"을 인식하라고 경고했습니다.

그는 "날씨와 환경 여건이 좋지 않거나 악화되기 때문에 비행 계획을 수정하거나 연기할 준비를 하고, 무리하게 추진하지 말라"고 말했다.

“예상치 못한 날씨 변화에 대비해 대체 계획을 세우고, 날씨가 좋은 지역에서 되돌아가거나 방향을 바꾸거나 대기하기 위한 적시에 결정을 내립니다.”

그는 또한 당시 Executive Helicopters가 위험 및 위험 등록에서 비시각적 조건에 부주의하게 진입한 것을 식별하지 않았지만 ATSB는 이것이 충돌의 원인이라고 믿지 않는다고 지적했습니다.

"운영자의 안전 관리 시스템의 일부를 구성하는 위험 및 위험 등록부에 부주의하게 비시각적 조건을 입력하지 않으면 해당 위험을 효과적으로 관리할 수 있는 운영자의 능력이 저하됩니다."라고 그는 말했습니다.

Executive Helicopters는 이후 항공기를 AOC에서 제외하고 시각적 기상 조건을 유지할 수 없는 경우 착륙 또는 안전한 장소로 복귀하기 위한 공식 정책을 포함하여 헬리콥터 조종사를 위한 추가 위험 통제를 구현하고 있으며 부주의한 비경로 진입을 피하고 복구하기 위한 기술을 추가하고 있습니다. - 연간 운영자 숙련도 점검에 대한 시각적 조건.