Startseite > Blog > Wie erhalten wir Versicherungsschutz für Orthobiologie? Das Problem bei der Zuordnung von Erfolgsraten zu bestimmten orthopädischen Eingriffen

Wie konnte Regenexx mehr als tausend Arbeitgeber in den USA dazu bringen, interventionelle orthobiologische (IO) Eingriffe zu übernehmen? Eine Möglichkeit besteht darin, Analysen durchzuführen, wie IO-Verfahren ihren Mitarbeitern helfen können, chirurgische Eingriffe zu vermeiden, ihnen Geld zu sparen und ihre Fehlzeiten zu verkürzen. Heute werden wir nur einen kleinen Teil dieser Rechnung untersuchen, damit Sie besser verstehen, wie komplex es sein kann, Versicherungsschutz zu erhalten.

Der Ersatz orthopädischer Eingriffe spart viel Geld

Seit vielen Jahren helfen wir eigenfinanzierten Arbeitgebern dabei, Geld bei den Ausgaben für eine orthopädische Operation zu sparen. Dies funktioniert, weil interventionelle orthobiologische Verfahren wie PRP oder Knochenmarkkonzentrat viele chirurgische Eingriffe überflüssig machen können. Beispielsweise kann die durchschnittliche Ersparnis je nach ersetzter Operation zwischen 40 und 70 % liegen. Dies bedeutet auch weniger invasive Eingriffe mit schnelleren Genesungszeiten.

Die Kontrolle der Nutzung ist der Schlüssel

Während IO einen großen Fortschritt in der Behandlung von Patienten mit orthopädischen und Wirbelsäulenproblemen darstellt, besteht der Nachteil darin, dass es zu einem Allheilmittel für alles werden und in klinischen Szenarien eingesetzt werden kann, in denen es nicht hilft, die Beschwerden zu vermeiden, zu verschieben oder zu verstärken Ergebnisse der Operation. Wenn beispielsweise die Durchführung einer partiellen Meniskektomie geplant war und dadurch sowohl Operationsgebühren als auch Gebühren des Operationszentrums für die chirurgische Praxis anfallen, warum nicht etwas PRP zu dieser Operation hinzufügen? Oder wenn ein Arbeitgeber die Verwendung von Knochenmarkkonzentrat bei einem Patienten mit schwerer Hüftarthrose übernimmt, warum sollte er das dann nicht in Rechnung stellen, auch wenn dadurch die Notwendigkeit eines Hüftgelenkersatzes wahrscheinlich nicht verzögert wird?

Um dies zu verhindern und die Ergebnisse für unsere Firmenkunden sicherzustellen, nutzen wir ein fortschrittliches Auslastungsmanagement. Das bedeutet, dass wir berechnen, wie viel durch den Ersatz einer Operation durch eine intraossäre Operation eingespart werden kann und ob dies dem Arbeitgeber Geld spart oder ihn mehr kostet. Bei IO-Fällen, bei denen eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, dass sich die Patientenergebnisse verbessern und Geld sparen, genehmigen wir diese zur Durchführung. In Fällen, in denen das IO-Verfahren wahrscheinlich nicht effektiv ist und daher mehr Geld kostet, wird unser System diese Verfahren nicht zulassen.

Die Kenntnis der Erfolgsquote des IO- und chirurgischen Eingriffs ist ein Teil dieser Kosteneinsparungsrechnung

Kosteneinsparungen auf der IO-Seite können wir ganz einfach anhand des weltweit größten und ältesten Orthobiologie-Registers berechnen. Das liegt an diesem Schreiben; Wir verfügen über Ergebnisdaten von etwa 55,000 behandelten Patienten. Doch wie funktioniert das auf der chirurgischen Seite? Eines der Dinge, die wir (neben vielen anderen berücksichtigten Variablen) wissen müssen, ist die Erfolgsquote der Operation, die wir ersetzen.

Um Ihnen eine Vorstellung davon zu geben, wie komplex dies sein kann, werfen wir heute einen Blick auf die Erfolgsquote einer der häufigsten orthopädischen Operationen in den USA, nämlich einer partiellen Meniskektomie.

Bestimmung der chirurgischen Erfolgsrate für einen ineffektiven Eingriff?

Wie bestimmen wir die Erfolgsquote eines Verfahrens, das sich bei einer klinischen Indikation als unwirksam erwiesen hat, aber immer noch im täglichen und weit verbreiteten klinischen Einsatz ist? Das ist etwas, was sie weder an der medizinischen Fakultät noch vor klinischen Epidemiologen lehren.

Eine arthroskopische partielle Meniskektomie (APM) des Knies ist eine der am häufigsten durchgeführten orthopädischen Operationen in den Vereinigten Staaten. Jährlich werden etwa 500,000 Operationen durchgeführt und die Kosten belaufen sich auf etwa 3,800 US-Dollar (1). Obwohl die Häufigkeit dieser Eingriffe zurückgegangen ist, handelt es sich immer noch um eine der am häufigsten eingesetzten Behandlungen für symptomatische Meniskusrisse.

Das Verfahren scheitert in zahlreichen gesundheitsökonomischen Aspekten, einschließlich seiner Indikation sowie dem Ergebnis des Verfahrens. Lassen Sie uns beide Aspekte dieses Problems untersuchen.

Die Indikation für den Eingriff ist ein Meniskusriss. Während bei jungen Patienten akute Meniskusrisse aufgrund eines Traumas auftreten können, werden die meisten APM-Operationen bei Patienten mittleren Alters und älteren Patienten durchgeführt (2). Das grundlegende Problem besteht darin, dass es sich bei diesen „Verletzungen“ nicht um akute Episoden, sondern häufiger um normale degenerative Veränderungen handelt (3). Darüber hinaus zeigen Untersuchungen staatlicher Bilddatenbanken, dass Meniskusrisse bei Patienten mit und ohne Knieschmerzen häufig vorkommen (4). Das bedeutet, dass wir bei dieser Patientengruppe buchstäblich mit einem klinischen Phantom operieren.

Der Prozess der Bearbeitung von etwas, das nicht existiert, läuft normalerweise ungefähr so ​​ab:

Bei einem Patienten mittleren oder höheren Alters treten plötzlich Knieschmerzen auf, und schließlich wird eine MRT durchgeführt. Dieses Bild zeigt einen Meniskusriss, der vermutlich die Ursache für die Knieschmerzen ist. Umfangreiche Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass der Meniskusriss wahrscheinlich und nicht traumatisch ist und bereits vor dem Auftreten von Knieschmerzen bestanden hat. Wenn also der Riss durch Entfernung eines Teils des Meniskus operiert wird, verringert sich der Schutz des Knies vor Arthritis, da diese Struktur als kritischer Abstandshalter fungiert (14). Daher bewirkt die Operation genau das Gegenteil von dem, was getan werden sollte.

Lassen Sie uns in der anderen Dimension der Gesundheitsökonomie das Ergebnis des Verfahrens überprüfen. Uns liegen mehrere randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) vor, die unabhängig von der klinischen Indikation zeigen, dass APM weder eine Physiotherapie noch ein Scheinverfahren übertrifft (5-10). Daher sollte das Verfahren abgeschafft werden, oder?

Nehmen Sie diesen von Experten begutachteten veröffentlichten Aufruf zur Abschaffung des Verfahrens (15):

„Diese Daten deuten auf eine erhebliche und besorgniserregende Diskrepanz zwischen Beweisen und Praxis bei einer der am häufigsten in den Vereinigten Staaten durchgeführten Operationen hin.“

Obwohl die Daten keine Wirksamkeit zeigen und die Eliminierung von APM fordern, bleibt das Verfahren üblich.

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Herausfinden, wie die Meniskektomie in einem Kosten-Ergebnis-Modell behandelt werden sollte

Bei Regenexx nehmen wir die Einsparungen, die IO-Verfahren generieren können, ernst. Daher verwenden wir ein proprietäres Nutzungsmanagementsystem.

Eine der Messgrößen, die wir in dieses System einbinden, ist die Erfolgsquote des chirurgischen Eingriffs im Vergleich zur Erfolgsquote des interventionellen orthobiologischen Eingriffs. Angesichts der Tatsache, dass die meisten dieser Eingriffe bei Patienten mittleren und höheren Alters durchgeführt werden, handelt es sich bei APM tatsächlich um die Behandlung von Arthrose. Daher haben wir auf der IO-Seite Dutzende davon positive RCTs für plättchenreiches Plasma zur Behandlung von Kniearthritis, darunter eine für Meniskusrisse (11). Wir haben auch jede Menge Registrierungsdaten. Doch wie hoch ist die Erfolgsquote auf der anderen Seite?

Sie könnten ein glaubwürdiges Argument dafür vorbringen, dass die Erfolgsquote für APM bei Null liegen sollte. Angesichts der Tatsache, dass orthopädische Chirurgen diesen Eingriff immer noch durchführen, ist es sinnvoll, genauer zu prüfen, wie hoch diese Zahl in einem kostensparenden Modell sein sollte. Können wir beispielsweise eine sinnvolle Verwendung für APM finden? Lasst uns da eintauchen.

Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2018 untersuchte die Generalisierbarkeit der Ergebnisse einiger der oben genannten RCTs (12). Diese Studie kam zu dem Schluss, dass in einigen der oben genannten RCTs zwischen 1/5 und 1/3 der Patienten die konservative Behandlung versagten und in die chirurgische Gruppe wechselten. Das bedeutet, dass der Patient einen Versuch ohne Operation nicht bestanden hat und dann operiert wurde. Eine weitere systematische Überprüfung kam zu dem Schluss, dass die fehlgeschlagenen APM-RCTs nicht die korrekten britischen und europäischen Richtlinien (BASK) für dieses Verfahren verwendeten, die strenger als die amerikanischen Standards sind (13). In dieser Überprüfung wird auch das oben diskutierte Problem der Umstellung auf eine Operation angesprochen sowie die Tatsache, dass APM die Ergebnisse mittelfristig verbessert, die Unterschiede zwischen APM und Physiotherapie jedoch gering sind.

Welche Erfolgsquote sollten wir für APM beantragen?

Denken Sie daran, dass es in dieser Rezension nicht darum geht, ob ich als Arzt APM jedem Patienten empfehlen würde. Angesichts der Daten ist es sehr unwahrscheinlich, dass ich das tun würde. Vielmehr geht es darum, ob der Eingriff durchgeführt wird und was eine realistische Einschätzung ist, wie oft er im besten Fall zu einem erfolgreichen Ergebnis führt.

Basierend auf den veröffentlichten Daten ist es sinnvoll, auf der Grundlage dieser Überprüfung eine Erfolgsquote von 20–33 % für APM anzunehmen, wenn es in der häufigsten Anwendung degenerativer Meniskusrisse bei Menschen mittleren Alters und frühen älteren Menschen eingesetzt wird. Einerseits können Sie angesichts des Scheiterns des Verfahrens auf mehreren gesundheitsökonomischen Achsen ein stichhaltiges Argument für die Anwendung einer Erfolgsquote von 0 % vorbringen. Angesichts der Tatsache, dass dieser Eingriff immer noch häufig durchgeführt wird und einige RCTs eine Umwandlung konservativ behandelter Fälle in eine Operation zeigen, könnte man auch dafür plädieren, die höhere Erfolgsquote zugrunde zu legen. Daher haben wir beschlossen, die Differenz im Bereich aufzuteilen und eine Erfolgsquote von 27 % auf das Verfahren anzuwenden.

Das Ergebnis? Wie Sie sehen, ist es kein Kinderspiel, Firmenkunden durch die Hinzufügung von IO Geld zu sparen. Es erfordert einiges an Wissen darüber, welche IO-Verfahren funktionieren und bei wem sie erfolgreich sind (z. B. unsere Registrierungsdaten) sowie darüber, was die von Experten begutachtete Literatur darüber aussagt, welche Operationen funktionieren und wie gut sie funktionieren. Dazu gehört oft, nicht nur das einzubeziehen, was ich als Arzt tun würde, sondern auch zu verfolgen, wohin die medizinische Literatur führt.

References:

(1) Avila A, Vasavada K, Shankar DS, Petrera M, Jazrawi LM, Strauss EJ. Aktuelle Kontroversen in der arthroskopischen partiellen Meniskektomie. Curr Rev Musculoskelet Med. 2022 Okt.;15(5):336-343. doi: 10.1007/s12178-022-09770-7. Epub 2022. Juni 21. PMID: 35727503; PMCID: PMC9463417.

(2) Reito A, Harris IA, Karjalainen T. Arthroskopische partielle Meniskektomie: Hat es jemals funktioniert? Acta Orthop. 2021 Okt. 4;93:1-10. doi: 10.1080/17453674.2021.1979793. Epub vor dem Druck. Erratum in: Acta Orthop. 2021. Okt. 22;:1. PMID: 34605736; PMCID: PMC8815409.

(3) Risberg MA. Degenerative Meniskusrisse sollten als altersbedingte Falten betrachtet und entsprechend behandelt werden. Br J Sports Med. 2014 Mai;48(9):741. doi: 10.1136/bjsports-2014-093568. PMID: 24719404.

(4) Guermazi A, Niu J, Hayashi D, Roemer FW, Englund M, Neogi T, Aliabadi P, McLennan CE, Felson DT. Prävalenz von durch MRT festgestellten Knieanomalien bei Erwachsenen ohne Knie-Arthrose: bevölkerungsbasierte Beobachtungsstudie (Framingham Osteoarthritis Study). BMJ. 2012. August 29;345:e5339. doi: 10.1136/bmj.e5339. PMID: 22932918; PMCID: PMC3430365.

(5) Englund M, Guermazi A, Gale D, et al. Zufällige Meniskusbefunde im Knie-MRT bei Personen mittleren und höheren Alters. N Engl J Med. 2008;359(11):1108–1115.

(6) Gruppe der finnischen Studie zu degenerativen Meniskusläsionen (FIDELITY). Arthroskopische partielle Meniskusentfernung versus Scheinoperation bei einem degenerativen Meniskusriss. N Engl J Med 2013; 369:2515-2524

(7) Katz JN, Brophy RH, Chirurgie versus Physiotherapie bei Meniskusriss und Arthrose. N Engl J Med 2013; 368:1675-1684

(8) Sihvonen R, Englund M, Mechanische Symptome und arthroskopische partielle Meniskektomie bei Patienten mit degenerativem Meniskusriss: Eine Sekundäranalyse einer randomisierten Studie. Ann Intern Med. [Epub vor dem Druck, 9. Februar 2016] 164:449–455. doi: 10.7326/M15-0899

(9) Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, Kalske J, Ikonen A, Järvelä T, Järvinen TAH, Kanto K, Karhunen J, Knifsund J, Kröger H, Kääriäinen T, Lehtinen J , Nyrhinen J, Paloneva J, Päiväniemi O, Raivio M, Sahlman J, Sarvilinna R, Tukiainen S, Välimäki VV, Äärimaa V, Toivonen P, Järvinen TLN; FIDELITY (finnische Studie zu degenerativen Meniskusläsionen) Forscher. Arthroskopische partielle Meniskektomie versus Placebo-Operation bei einem degenerativen Meniskusriss: ein 2-Jahres-Follow-up der randomisierten kontrollierten Studie. Ann Rheum Dis. 2018 Feb;77(2):188-195. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211172. Epub 2017, 18. Mai. PMID: 28522452; PMCID: PMC5867417.

(10) Noorduyn JCA, van de Graaf VA, Willigenburg NW, et al. Wirkung von Physiotherapie im Vergleich zur arthroskopischen partiellen Meniskektomie bei Menschen mit degenerativen Meniskusrissen: Fünf-Jahres-Follow-up der randomisierten klinischen ESCAPE-Studie. JAMA Netw Open. 2022;5(7):e2220394. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.20394

(11) Kaminski R, Maksymowicz-Wleklik M, Kulinski K, Kozar-Kaminska K, Dabrowska-Thing A, Pomianowski S. Kurzfristige Ergebnisse der perkutanen Trepanation mit einer intrameniskalen Injektion aus plättchenreichem Plasma zur Reparatur degenerativer Meniskusläsionen. Eine prospektive, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Parallelgruppenstudie. Int J Mol Sci. 2019. Februar 16;20(4):856. doi: 10.3390/ijms20040856. PMID: 30781461; PMCID: PMC6412887.

(12) Malmivaara, A. Gültigkeit und Generalisierbarkeit der Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien zur arthroskopischen partiellen Meniskektomie des Knies. Scand J Med Sci Sports. 2018; 28: 1970–1981. https://doi.org/10.1111/sms.13215.

(13) Ahmed I, Dhaif F, Khatri C, Parsons N, Hutchinson C, Staniszewska S, Price A, Metcalfe A. The meniscal Tear Outcome (METRO) Review: Eine systematische Übersicht, die den klinischen Verlauf und die Ergebnisse von Patienten mit einem Meniskusriss zusammenfasst Träne. Knie. 2022 Okt;38:117-131. doi: 10.1016/j.knee.2022.07.002. Epub 2022, 27. August. PMID: 36041240.

(14) Roemer FW, Kwoh CK, Hannon MJ, et al. Eine partielle Meniskektomie ist mit einem erhöhten Risiko einer röntgenologischen Arthrose und einer Verschlechterung des Knorpelschadens im folgenden Jahr verbunden. Eur Radiol. 2017;27(1):404–413.

(15) Stahel PF, Wang P, Hutfless S, et al. Chirurgische Praxismuster der arthroskopischen partiellen Meniskektomie bei degenerativen Erkrankungen in den Vereinigten Staaten. Ein Maß für die Pflege von geringem Wert. JAMA Surg. 2018;153(5):494–496

Chris Centeno, MD ist Spezialist für regenerative Medizin und das neue Fachgebiet der interventionellen Orthopädie. Centeno leistete im Jahr 2005 Pionierarbeit bei orthopädischen Stammzellverfahren und ist für einen Großteil der veröffentlichten Forschungsarbeiten zur Stammzellennutzung für orthopädische Anwendungen verantwortlich.
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• Quelle: https://regenexx.com/blog/how-do-we-get-insurance-coverage-for-orthobiologics/