Vor einigen Jahren las eine Psychiaterin namens Wendy Dean einen Artikel über einen Arzt, der durch Selbstmord starb. Sie stellte fest, dass solche Todesfälle erschreckend häufig vorkamen. Die Selbstmordrate unter Ärzten schien sogar noch höher zu sein als unter aktiven Militärangehörigen, eine Vorstellung, die Dean verblüffte, der damals als Administrator in einem medizinischen Forschungszentrum der US-Armee in Maryland arbeitete. Dean fragte die Ärzte, die sie kannte, was sie von ihrer Arbeit hielten, und viele von ihnen gaben zu, dass sie Schwierigkeiten hätten. Einige beschwerten sich darüber, dass sie nicht genug Zeit hatten, um mit ihren Patienten zu sprechen, weil sie zu sehr damit beschäftigt waren, elektronische Krankenakten auszufüllen. Andere beklagten, dass sie mit den Versicherern darüber streiten müssten, ob eine Person mit einer schweren Erkrankung eine Vorabzulassung für Medikamente erhalten würde. Die von Dean befragten Ärzte waren der Ärzteschaft zutiefst verpflichtet. Aber viele von ihnen waren frustriert und unglücklich, spürte sie, nicht weil sie von zu harter Arbeit ausgebrannt waren, sondern weil das Gesundheitssystem es so schwierig machte, sich um ihre Patienten zu kümmern.

Im Juli 2018 veröffentlichte Dean einen Aufsatz mit Simon G. Talbot, einem plastischen und rekonstruktiven Chirurgen, der dies argumentierte Viele Ärzte litten unter einem Zustand, der als moralische Verletzung bekannt ist. Militärpsychiater verwenden den Begriff, um eine emotionale Wunde zu beschreiben, die erlitten wird, wenn Soldaten im Rahmen der Erfüllung ihrer Pflichten Zeugen oder Handlungen werden – eine Razzia in einem Haus, die Tötung eines Nichtkombattanten –, die gegen ihre Grundwerte verstoßen. Ärzte an vorderster Front des gewinnorientierten amerikanischen Gesundheitssystems seien ebenfalls anfällig für solche Wunden, argumentierten Dean und Talbot, da die Anforderungen von Administratoren, Krankenhausmanagern und Versicherern sie dazu zwangen, von den ethischen Grundsätzen abzuweichen, die ihren Beruf eigentlich regeln sollten . Die Anziehungskraft dieser Kräfte hinterließ bei vielen Ärzten Kummer und Verzweiflung, gefangen zwischen dem hippokratischen Eid und „der Realität, mit den Menschen in ihrer kränksten und schwächsten Phase Profit zu machen“.

Der Artikel wurde auf Stat veröffentlicht, einer medizinischen Nachrichten-Website mit einer bescheidenen Leserschaft. Zu Deans Überraschung ging es schnell viral. Ärzte und Krankenschwestern wandten sich an Dean, um ihr zu sagen, wie sehr sie der Artikel ansprach. „Es ging überall hin“, erzählte mir Dean, als ich sie letzten März in Carlisle, Pennsylvania, besuchte, wo sie jetzt lebt. Als wir uns trafen, hatte die Not unter den Medizinern alarmierende Ausmaße angenommen: Eine Umfrage ergab, dass dies fast der Fall war Jeder fünfte Beschäftigte im Gesundheitswesen hatte seinen Job gekündigt seit Beginn der Pandemie und dass weitere 31 Prozent über einen Austritt nachgedacht hätten. Berufsverbände wie National Nurses United, die größte Gruppe registrierter Krankenpfleger im Land, hatten begonnen, in Broschüren und Pressemitteilungen von „moralischer Verletzung“ und „moralischem Distress“ zu sprechen. Mona Masood, eine Psychiaterin, die kurz nach Beginn der Pandemie eine Support-Hotline für Ärzte eingerichtet hatte, erinnert sich, wie beeindruckt sie war, wie Ärzte reagierten, als sie den Begriff erwähnte. „Ich erinnere mich, dass all diese Ärzte sagten: Wow, das ist es, wonach ich gesucht habe“, sagt sie. "Das ist es."

Deans Aufsatz erregte auch meine Aufmerksamkeit, da ich in den vergangenen Jahren einen Großteil davon damit verbracht habe Berichterstattung über moralische Verletzungen, Befragung von Arbeitern in einfachen Berufen, deren Arbeit ethisch bedenklich war. Ich habe mit Gefängniswärtern gesprochen, die in den Gefängnissen gewalttätiger Gefängnisse patrouillierten, mit Einwanderern ohne Papiere, die auf den „Tötungsböden“ industrieller Schlachthöfe schufteten, und mit Hilfsarbeitern, die auf Offshore-Bohrinseln in der fossilen Brennstoffindustrie arbeiteten. Viele dieser Arbeiter zögerten, etwas zu sagen oder identifiziert zu werden, da sie wussten, wie leicht sie durch jemand anderen ersetzt werden könnten. Im Vergleich zu ihnen waren Ärzte privilegiert, verdienten sechsstellige Gehälter und übten prestigeträchtige Jobs aus, die ihnen die Plackerei ersparten, die so viele andere Arbeitskräfte erdulden mussten, darunter Krankenschwestern und Hausmeister im Gesundheitswesen. Doch in den letzten Jahren sahen sich viele Ärzte trotz der mit ihrem Beruf verbundenen Wertschätzung Praktiken ausgesetzt, die man eher mit Arbeitern in Autofabriken und Amazon-Lagerhäusern in Verbindung bringt, wie etwa die Überwachung ihrer Produktivität auf Stundenbasis und den Druck durch das Management, arbeiten zu müssen Schneller.

Da es sich bei Ärzten um hochqualifizierte Fachkräfte handelt, die nicht so leicht zu ersetzen sind, ging ich davon aus, dass sie nicht so zurückhaltend sein würden, über die belastenden Bedingungen an ihrem Arbeitsplatz zu sprechen, wie die Niedriglohnarbeiter, die ich interviewt hatte. Aber die Ärzte, die ich kontaktiert habe, hatten Angst, offen zu sprechen. „Ich habe es mir inzwischen noch einmal überlegt und glaube nicht, dass ich das jetzt tun kann“, schrieb mir ein Arzt. Ein anderer schrieb: „Muss anonym sein.“ Einige Quellen, die ich zu erreichen versuchte, hatten Geheimhaltungsvereinbarungen unterzeichnet, die es ihnen untersagten, ohne Erlaubnis mit den Medien zu sprechen. Andere befürchteten, sie könnten mit Disziplinarmaßnahmen belegt oder entlassen werden, wenn sie ihre Arbeitgeber verärgerten, eine Sorge, die insbesondere angesichts der wachsenden Teile des Gesundheitssystems, die von Private-Equity-Firmen übernommen wurden, begründet zu sein scheint. Im März 2020 wurde ein Notarzt namens Ming Lin aus dem Rotationsdienst seines Krankenhauses entfernt, nachdem er Bedenken hinsichtlich der Covid-19-Sicherheitsprotokolle geäußert hatte. Lin arbeitete im St. Joseph Medical Center in Bellingham, Washington – aber sein eigentlicher Arbeitgeber war TeamHealth, ein Unternehmen der Blackstone Group.

Notärzte stehen an der Spitze dieser Trends, da immer mehr Krankenhäuser die Personalbesetzung in Notaufnahmen ausgelagert haben, um Kosten zu senken. Dies ergab eine Studie aus dem Jahr 2013 von Robert McNamara, dem Vorsitzenden der Abteilung für Notfallmedizin an der Temple University in Philadelphia 62 Prozent der Notärzte in den Vereinigten Staaten könnten ohne ordnungsgemäßes Verfahren entlassen werden. Fast 20 Prozent der 389 befragten Notärzte sagten, sie seien bedroht worden, weil sie Bedenken hinsichtlich der Qualität der Pflege geäußert hätten, und unter Druck gesetzt worden, Entscheidungen auf der Grundlage finanzieller Erwägungen zu treffen, die sich nachteilig auf die von ihnen betreuten Menschen auswirken könnten, wie zum Beispiel, dass sie dazu gedrängt wurden, Medicare zu entlassen Medicaid-Patienten oder die Ermutigung, mehr Tests als nötig anzuordnen. In einer anderen Studie stimmten mehr als 70 Prozent der Notärzte zu, dass die Korporatisierung ihres Fachgebiets negative oder stark negative Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung und auf ihre eigene Arbeitszufriedenheit hatte.

Natürlich gibt es viele Ärzte, denen ihre Arbeit gefällt und die kein Bedürfnis verspüren, sich zu äußern. Ärzten in hochbezahlten Fachgebieten wie Orthopädie und plastischer Chirurgie „geht es ganz gut, danke“, scherzte ein Arzt, den ich kenne. Doch immer mehr Ärzte glauben, dass die Pandemie die Belastung für ein Gesundheitssystem, das bereits versagt hat, nur noch verschlimmert hat, weil es den Profit über die Patientenversorgung stellt. Sie merken, dass die Konzentration auf das Endergebnis sie regelmäßig in moralische Zwänge bringt, und vor allem junge Ärzte überlegen, wie sie sich dagegen wehren können. Einige fragen sich, ob sich die Opfer – und Kompromisse – überhaupt lohnen. „Ich denke, viele Ärzte haben das Gefühl, dass sie etwas beunruhigt, etwas tief in ihrem Inneren, dem sie sich verschrieben haben“, sagt Dean. Sie weist darauf hin, dass der Begriff „moralische Verletzung“ ursprünglich vom Psychiater Jonathan Shay geprägt wurde, um die Wunde zu beschreiben, die entsteht, wenn der Sinn einer Person dafür, was richtig ist, von Führungskräften in Situationen, in denen viel auf dem Spiel steht, verraten wird. „Kliniker fühlen sich nicht nur von ihrer Führung betrogen“, sagt sie, „sondern wenn sie zulassen, dass diese Barrieren im Weg stehen, sind sie Teil des Verrats.“ Sie sind die Instrumente des Verrats.“

Vor kurzem, Ich habe mit einer Notärztin, die ich A. nenne, über ihre Erfahrungen gesprochen. (Sie wollte nicht, dass ihr Name genannt wird, und erklärte, dass sie mehrere Ärzte kannte, die entlassen worden waren, weil sie Bedenken hinsichtlich unbefriedigender Arbeitsbedingungen oder Fragen der Patientensicherheit geäußert hatten.) A., eine sanftmütige Frau mit sanfter Art, verwies auf die Notaufnahme als „heiliger Raum“, ein Ort, an dem sie gerne arbeitete, weil sie einen tiefgreifenden Einfluss auf das Leben der Patienten haben konnte, auch auf diejenigen, die es nicht schaffen würden. Während ihrer Ausbildung teilte ihr ein unheilbar kranker Patient mit düsterer Stimme mit, dass seine Tochter es nicht ins Krankenhaus schaffen könne, um in seinen letzten Stunden bei ihm zu sein. A. versprach dem Patienten, dass er nicht alleine sterben würde und hielt dann seine Hand, bis er starb. Interaktionen wie diese seien heute nicht mehr möglich, sagte sie mir, weil der Schwerpunkt neu auf Geschwindigkeit, Effizienz und relative Werteinheiten (RVU) gelegt werde, eine Kennzahl zur Messung der Arztvergütung, von der einige glauben, dass sie Ärzte für die Durchführung von Tests und Verfahren belohnt und sie entmutigt Sie verhindern, dass sie zu viel Zeit mit weniger lukrativen Aufgaben verbringen, etwa Patienten zuhören und mit ihnen reden. „Es dreht sich alles um RVUs und um schnelleres Arbeiten“, sagte sie über den Ethos, der die Praxis, in der sie gearbeitet hatte, durchdrang. „Ihre Zeit von der Tür zum Arzt, Ihre Zeit vom Zimmer zum Arzt, Ihre Zeit von der ersten Untersuchung bis zur Entlassung.“

Es wurde für A immer schwieriger, ihre Kollegen und Vorgesetzten zu besänftigen, ohne ihre Werte zu verletzen. Einmal kam eine gebrechliche, ältere Frau in die Notaufnahme, weil sie nicht in der Lage war, alleine zu gehen. Ein Fallmanager einer Krankenschwester entschied, dass die Frau entlassen werden sollte, weil sie keine spezifische Diagnose hatte, die ihren Zustand erklären könnte, und Medicare ihren Aufenthalt nicht abdecken würde, obwohl sie alleine lebte und nicht von einem Stuhl aufstehen konnte, um zu essen oder zu essen geh auf die Toilette. A. weinte mit der Frau und versuchte sie zu trösten. Dann flehte sie den diensthabenden Krankenhausarzt an, sie aufzunehmen. A.s Berufung hatte Erfolg, aber danach fragte sie sich: Was sollen wir tun? Als wir uns unterhielten, hatte sich A. von der Arbeit beurlaubt und war sich nicht sicher, ob sie jemals zurückkehren würde, da sie sich so erschöpft fühlte. „Es geht um den allmächtigen Dollar und um Produktivität“, sagte sie, „was offensichtlich nicht der Grund ist, warum sich die meisten von uns für diesen Job anmelden.“

Das ist den Patienten nicht immer klar, viele von ihnen gehen natürlich davon aus, dass ihre Ärzte darüber entscheiden, wie viel Zeit sie mit ihnen verbringen und was sie ihnen für die Pflege in Rechnung stellen. „Ärzte werden zunehmend zu Sündenböcken für systemische Probleme innerhalb des Gesundheitssystems“, sagt Masood, „weil der Patient nicht die Versicherungsgesellschaft sieht, die ihm den Eingriff verweigert hat, und auch nicht die elektronischen Krankenakten, die ihn vollständig einnehmen.“ unsere Zeit. Sie treffen sich nur mit dem Arzt, der nur 10 Minuten mit ihnen im Zimmer verbringen kann, oder mit dem Arzt, der sagt: „Ich kann Ihnen dieses Medikament nicht besorgen, weil es 500 Dollar im Monat kostet.“ Und am Ende verinnerlichen wir dieses Gefühl.“

Ich sprach mit einer Rheumatologin namens Diana Girnita, die diesen Zyklus als zutiefst belastend empfand. Die ursprünglich aus Rumänien stammende Girnita kam für einen Postdoc-Abschluss in Harvard in die USA und war von der Qualität der Ausbildung, die sie erhielt, begeistert. Dann begann sie zu praktizieren und hörte Patienten zu, die sich über die überhöhten Rechnungen beschwerten, die ihnen für Routinelabore und Medikamente geschickt wurden. Eine Patientin kam unter Tränen zu ihr, nachdem ihr 7,000 US-Dollar für eine intravenöse Infusion in Rechnung gestellt wurden, für die die Patientin sie verantwortlich machte. „Sie müssen jemandem die Schuld geben, und wir sind die Schnittstelle des Systems“, sagte sie. „Sie denken, wir seien die Gierigen.“ Girnita hatte die Nase voll und verließ schließlich die Praxis.

Einige Ärzte gaben zu, dass der Druck des Systems sie gelegentlich dazu veranlasst hatte, die Eide zu brechen, die sie ihren Patienten leisteten. Unter den Ärzten, mit denen ich darüber gesprochen habe, stach ein 45-jähriger Intensivmediziner namens Keith Corl heraus. Corl wuchs in einer Arbeiterstadt im Bundesstaat New York auf und war ein Idealist, der mit Anfang 20 einen lukrativen Job im Finanzwesen aufgab, weil er etwas tun wollte, das den Menschen zugute kam. Während seines Medizinstudiums fühlte er sich inspiriert, als er dabei zusah, wie Ärzte in der Notaufnahme und auf der Intensivstation bis zum Äußersten anstrengten, um jeden zu behandeln, der in einer bestimmten Nacht zufällig durch die Tür kam. „Das möchte ich tun“, entschied er sofort. Und das tat er, indem er fast zwei Jahrzehnte lang lange Schichten als Notarzt in einer Reihe von Krankenhäusern arbeitete, in Städten von Providence über Las Vegas bis Sacramento, wo er heute lebt. Wie viele Notärzte betrachtete Corl seinen Job als Berufung. Doch im Laufe der Zeit wich sein Idealismus der Ernüchterung, da es ihm schwerfiel, den Patienten die Art von Pflege zu bieten, für die er ausgebildet worden war. „Jeden Tag hat man es mit jemandem zu tun, der einen Test oder eine Behandlung, die er brauchte, nicht bekommen konnte, weil er keine Versicherung hatte“, sagte er. „Jeden Tag wird man daran erinnert, wie brutal das System ist.“

Corl wurde besonders von etwas verfolgt, das Ende 30 passierte, als er in der Notaufnahme eines Krankenhauses in Pawtucket, Rhode Island, arbeitete. Es war eine eiskalte Winternacht, so kalt, dass man seinen Atem sehen konnte. Das Krankenhaus war beschäftigt. Als Corl zu seiner Schicht kam, waren alle Notaufnahmebetten der Einrichtung belegt. Corl war besonders besorgt über eine ältere Frau mit Lungenentzündung, von der er befürchtete, dass sie in eine Sepsis abrutschen könnte, eine extreme, möglicherweise tödliche Immunreaktion auf eine Infektion. Während Corl sie überwachte, kam ein Anruf von einem Krankenwagen, der das Personal der Notaufnahme darüber informierte, dass bald eine weitere Patientin eintreffen würde, eine Frau mit schweren psychischen Problemen. Die Patientin war Corl vertraut – sie war häufig in der Notaufnahme anwesend. Er wusste, dass sie eine bipolare Störung hatte. Er wusste auch, dass sie eine Herausforderung sein konnte. Bei einem früheren Besuch im Krankenhaus löste sie das Bettgitter ihrer Trage, fiel zu Boden und verletzte eine Krankenschwester.

In einem Krankenhaus mit ausreichend Personal wäre es vielleicht kein Problem gewesen, eine solche Situation zu bewältigen und gleichzeitig alle anderen Patienten im Auge zu behalten. Aber Corl war an diesem Abend der einzige Arzt in der Notaufnahme; Er ging davon aus, dass dies teilweise auf Kostensenkungsmaßnahmen zurückzuführen war (das Krankenhaus ist inzwischen geschlossen). Nachdem der Krankenwagen angekommen war, begannen er und eine Krankenschwester mit der neuen Patientin zu sprechen, um festzustellen, ob sie selbstmordgefährdet war. Sie stellten fest, dass dies nicht der Fall war. Aber sie war kämpferisch und argumentierte mit der Krankenschwester in zunehmend aggressivem Ton. Als der Streit immer hitziger wurde, begann Corl zu befürchten, dass andere Patienten unnötig leiden würden, wenn er und die Krankenschwester zu viel Aufmerksamkeit auf sie richteten, und dass die Frau, die einem septischen Schock ausgesetzt war, sterben könnte.

Corl entschied, dass er das nicht zulassen durfte. Er und die Krankenschwester tauschten Blicke aus, trennten die Patientin vom Monitor, rollten ihre Trage durch den Flur und schoben sie aus dem Krankenhaus. Der kalte Luftstoß, als die Tür aufschwang, ließ Corl erschaudern. Eine Krankenschwester rief die Polizei, um den Patienten abzuholen. (Es stellte sich heraus, dass ein Haftbefehl gegen sie ausstand und sie verhaftet wurde.) Später, nachdem er in die Notaufnahme zurückgekehrt war, konnte Corl nicht aufhören, darüber nachzudenken, was er getan hatte, und stellte sich vor, wie die Version seiner selbst an der medizinischen Fakultät sein Verhalten beurteilt hätte . „Er wäre entsetzt gewesen.“

Bedenken über die Die Übernahme des amerikanischen Gesundheitssystems durch Unternehmen ist nichts Neues. Vor mehr als einem halben Jahrhundert griffen die Schriftsteller Barbara und John Ehrenreich die Macht von Pharmakonzernen und anderen Großkonzernen in einer von ihnen so genannten Art an „medizinisch-industrieller Komplex“ was, wie der Satz schon sagt, alles andere als ein gemeinnütziges Unternehmen war. In den folgenden Jahrzehnten schien dies die offiziellen Gremien der Ärzteschaft nicht zu beunruhigen. Im Gegenteil, die American Medical Association widersetzte sich nach dem Zweiten Weltkrieg konsequent den Bemühungen, den Zugang zur Gesundheitsversorgung zu erweitern, und führte aggressive Lobbykampagnen gegen Vorschläge für ein einheitliches öffentliches System durch, das sie als Bedrohung für die Autonomie der Ärzte ansah.

Aber wie der Soziologe Paul Starr in „The Social Transformation of American Medicine“ feststellte, erlangten Ärzte das Vertrauen der Öffentlichkeit und erlangten einen Großteil ihrer Autorität, weil sie als „über dem Markt stehend und purer Kommerzialismus“ wahrgenommen wurden. Und in Bereichen wie der Notfallmedizin herrschte ein Ethos des Dienstes und der Selbstaufopferung. In akademischen Ausbildungsprogrammen, erzählte mir Robert McNamara, wurde den Studenten beigebracht, dass die Bedürfnisse der Patienten immer an erster Stelle stehen sollten und dass Ärzte niemals zulassen sollten, dass finanzielle Interessen die Art und Weise, wie sie ihre Arbeit erledigen, beeinträchtigen. Viele dieser Programme fanden in innerstädtischen Krankenhäusern statt, deren Notaufnahmen oft mit mittellosen Patienten gefüllt waren. Sich um Menschen unabhängig von ihren finanziellen Möglichkeiten zu kümmern, war sowohl eine gesetzliche Verpflichtung – kodifiziert im Emergency Medical Treatment and Labour Act, einem 1986 verabschiedeten Bundesgesetz – als auch, in Programmen wie dem, das McNamara in Temple durchführte, ein Punkt, auf den man stolz ist. Er räumte jedoch ein, dass diese Werte im Laufe der Zeit zunehmend mit der Realität kollidierten, mit der die Bewohner konfrontiert wurden, nachdem sie ins Berufsleben eingetreten waren. „Wir schulen die Leute darin, den Patienten in den Mittelpunkt zu stellen“, sagt er, „und sie stoßen auf eine Kreissäge.“

Im gesamten medizinischen System hat sich das Streben nach Umsatz und Gewinn beschleunigt. Dies ist in der zu sehen Schalung von Kinderstationen in vielen Krankenhäusern und regionalen medizinischen Zentren, teilweise weil die Behandlung von Kindern weniger lukrativ ist als die Behandlung von Erwachsenen, die mehr elektive Operationen anordnen und weniger wahrscheinlich Medicaid erhalten. Dies zeigt sich in Notaufnahmen, die schon lange vor Beginn der Pandemie aufgrund von Budgetengpässen unterbesetzt waren. Und das lässt sich am Vorstoß von milliardenschweren Unternehmen wie CVS und Walmart erkennen Hausarztpraxen kaufen oder in solche investieren, Ein sich schnell konsolidierender Bereich, der für Investoren attraktiv ist, da viele der Patienten, die eine solche Versorgung in Anspruch nehmen, am Medicare Advantage-Programm teilnehmen, das jährlich 400 Milliarden US-Dollar an Versicherer auszahlt. Im letzten Jahrzehnt wurde inzwischen Private-Equity betrieben Die Investitionen in die Gesundheitsbranche sind sprunghaft angestiegen, eine Welle von Übernahmen, die Arztpraxen, Krankenhäuser, Ambulanzen und Heimpflegeagenturen erfasst hat. McNamara schätzt, dass die Personalbesetzung in 30 Prozent aller Notaufnahmen mittlerweile von Private-Equity-Firmen überwacht wird. Sobald diese Unternehmen das Sagen haben, „fangen sie an, die Ärzte unter Druck zu setzen, um mehr Patienten pro Stunde zu behandeln, und streichen Personal“, sagt er.

Da der Fokus auf Einnahmen und die Übernahme von Geschäftskennzahlen immer stärker zunimmt, beginnen sich junge Menschen, die eine Karriere in der Medizin einschlagen, zu fragen, ob sie Nutznießer des Kapitalismus oder nur eine weitere ausgebeutete Klasse sind. Im Jahr 2021 schloss der durchschnittliche Medizinstudent sein Studium mit mehr als 200,000 US-Dollar Schulden ab. Ein Privileg, das Ärzten, die diese Opfer brachten, in der Vergangenheit zuteil wurde, war die Freiheit, ihre Arbeitsbedingungen in unabhängigen Praxen selbst zu bestimmen. Heutzutage arbeiten jedoch 70 Prozent der Ärzte als Angestellte großer Krankenhaussysteme oder Unternehmenseinheiten und nehmen Anweisungen von Administratoren und Führungskräften entgegen, die ihre Werte oder Prioritäten nicht immer teilen.

Philip Sossenheimer, ein 30-jähriger Assistenzarzt in Stanford, erzählte mir, dass diese Veränderungen begonnen hätten, einen Wandel in der Selbstwahrnehmung der Ärzte herbeizuführen. In der Vergangenheit hätten sich Ärzte „nicht wirklich als Arbeiter gesehen“, stellt er fest. „Sie betrachteten sich als Unternehmer oder Wissenschaftler, als eine Klasse über der arbeitenden Bevölkerung.“ Sossenheimer ist der Meinung, dass es für seine Generation anders ist, weil jüngere Ärzte erkennen, dass sie weitaus weniger Kontrolle über ihre Arbeitsbedingungen haben werden als ihre Älteren – dass das Ansehen ihres Berufs sie nicht vor der Degradierung bewahren wird, die Arbeitnehmer in anderen Sektoren erfahren der Wirtschaft. „Für unsere Generation, die Millennials und darunter, haben wir das Gefühl, dass zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern ein großes Machtungleichgewicht besteht“, sagt er.

Im vergangenen Mai stimmten die Assistenzärzte in Stanford mit 835 zu 214 Stimmen für die Gründung einer Gewerkschaft, eine Kampagne, die Sossenheimer begeistert unterstützte. „Wir haben in vielen anderen Branchen einen Boom der gewerkschaftlichen Organisierung erlebt“, sagte er mir, „und wir sind uns bewusst, dass dadurch die Machtdynamik ausgeglichen werden kann, nicht nur für andere Arbeitnehmer, sondern auch in der Medizin.“ Eine Sache, die ihn daran erinnerte, war der Streik der Krankenschwestern in Stanford, die einer Gewerkschaft angehören, um sich für eine sicherere Personalbesetzung und bessere Arbeitsbedingungen einzusetzen. Ihre Offenheit stand in krassem Gegensatz zum Schweigen der Bewohner, die Gefahr liefen, herausgegriffen und bestraft zu werden, wenn sie es wagten, etwas zu sagen, was die Aufmerksamkeit der Verwaltung oder ihrer Vorgesetzten auf sich ziehen könnte. „Das ist ein wichtiger Grund dafür, dass die gewerkschaftliche Organisierung so wichtig ist“, sagt er.

Das Beispiel von Stanford hat medizinische Assistenzärzte anderswo inspiriert. Vor nicht allzu langer Zeit habe ich mit einer Gruppe von Einwohnern in New York City gesprochen, die darüber nachgedacht haben, sich einer Gewerkschaft anzuschließen, unter der Bedingung, dass ich ihre Identität oder institutionelle Zugehörigkeit nicht preisgebe. Obwohl sich der Ärzteberuf nur langsam diversifizierte, kamen die Bewohner aus auffallend unterschiedlichen Hintergründen. Nur wenige wuchsen in wohlhabenden Familien auf, wenn man bedenkt, wie viele Hände sich meldeten, als ich sie fragte, ob sie Schulden aufgenommen hätten, um ihr Medizinstudium abzuschließen. "Irgendjemand hier nicht Schulden aufnehmen?“ sagte eine Frau, die auf dem Teppich im Wohnzimmer saß, wo wir uns versammelten, und brachte damit mehrere Leute zum Lachen.

Eine Gewerkschaft erklärte, dass die Gruppe es der Gruppe ermöglichen würde, bessere Arbeitsbedingungen zu fordern, ohne sich Sorgen machen zu müssen, Ärger mit ihren Vorgesetzten zu bekommen oder Chancen auf ein Stipendium zu verlieren, erklärte ein Bewohner. Sie könnten sich für Patienten einsetzen, anstatt sich bei ihnen für Praktiken zu entschuldigen, die sie als beschämend erachten, fügte ein anderer hinzu. Als ich fragte, was sie mit „beschämend“ meinten, erfuhr ich, dass einige der Bewohner in einem Krankenhaus ausgebildet worden waren, das eine extrem arme Gemeinde mit einer begrenzten Anzahl von Intensivbetten versorgte – Betten, die während der Pandemie manchmal an wohlhabende „VIP“-Patienten vergeben wurden aus anderen Bundesstaaten, während kränkere Patienten aus der umliegenden Nachbarschaft auf der allgemeinen Etage schmachteten.

Die Gründung von Gewerkschaften ist nur eine Möglichkeit, mit der sich Patientenvertreter gegen solche Ungleichheiten wehren können. Kritiker der wachsenden Rolle von Private Equity im Gesundheitssystem beobachten ebenfalls aufmerksam eine Klage in Kalifornien, die große Auswirkungen haben könnte. Im Dezember 2021 reichte die American Academy of Emergency Medicine Physician Group (AAEMPG), Teil einer Vereinigung von Ärzten, Assistenzärzten und Medizinstudenten, eine Klage ein, in der sie Envision Healthcare, einen von Private Equity finanzierten Anbieter, beschuldigte, gegen ein kalifornisches Gesetz verstoßen zu haben, das dies verbietet nichtmedizinischen Unternehmen die Kontrolle über die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen verwehren. Private-Equity-Firmen umgehen diese Beschränkungen häufig, indem sie das Eigentum auf dem Papier auf Ärzte übertragen, obwohl die Unternehmen die Kontrolle über alles behalten, einschließlich der Beschäftigungsbedingungen der Ärzte und der Sätze, die den Patienten für die Behandlung in Rechnung gestellt werden, heißt es in der Klage. Ziel der Klage von AAEMPG ist es nicht, ein Unternehmen zu bestrafen, sondern solche Vereinbarungen insgesamt zu verbieten. „Wir verlangen von ihnen kein Geld, und wir werden nicht akzeptieren, dass wir für die Einstellung des Verfahrens bezahlt werden“, sagte David Millstein, ein Anwalt der AAEMPG, über die Klage. „Wir fordern das Gericht lediglich auf, dieses Praxismodell zu verbieten.“ Im Mai 2022 lehnte ein Richter den Antrag von Envision auf Abweisung des Verfahrens ab und weckte die Hoffnung, dass ein solches Verbot in Kraft treten könnte.

Bis zum System Änderungen, einige Ärzte finden Möglichkeiten, sich abzumelden. Ich habe mit mehreren Ärzten gesprochen, die Direktversorgungspraxen eröffnet haben, in denen Patienten eine bescheidene monatliche Gebühr zahlen, um Ärzte aufzusuchen, die ihnen eine individuellere Versorgung außerhalb des Netzwerks anbieten können, ohne sich gegenüber Administratoren oder Versicherern verantworten zu müssen. Diana Girnita, die Rheumatologin, die von den astronomischen Rechnungen, die ihre Patienten ständig erhielten, desillusioniert war, eröffnete 2020 eine Direktversorgungspraxis in ihrem Fachgebiet. Eines Nachmittags vor nicht allzu langer Zeit nahm ich an einem virtuellen Termin teil, den sie mit einem Patienten hatte, der dies wünschte Bleiben Sie anonym, ein 32-jähriger Veteran mit athletischem Körperbau, der einige Monate zuvor unter starken Gelenkschmerzen zu leiden begann. Er bat seinen Hausarzt um eine Überweisung zu einem Rheumatologen, nachdem eine Blutuntersuchung einen hohen Gehalt an antinukleären Antikörpern (ANAs) ergab, was ein Zeichen einer Autoimmunerkrankung sein kann. Er rief jede Arztpraxis an, die er im Umkreis von 100 Meilen um sein Haus finden konnte, aber niemand konnte ihn monatelang anrufen. Seine Frau stieß dann online auf Girnitas Namen, rief in ihrer Praxis an und er bekam am nächsten Tag einen virtuellen Termin.

Das Treffen, an dem ich teilnahm, war ein Folgetermin. Als es begann, überbrachte Girnita ihm eine gute Nachricht und teilte ihm mit, dass sein ANA-Wert gesunken sei und dass seine Laborergebnisse darauf hindeuteten, dass er keine Autoimmunerkrankung habe. Der Patient war sichtlich erleichtert, obwohl er immer noch anhaltende Schmerzen im Handgelenk hatte. Girnita riet ihm, ein MRT machen zu lassen, das sie ihrer Meinung nach für 800 US-Dollar bestellen könne – ein Bruchteil des Betrags, den Krankenhäuser normalerweise verlangen. Ein Vorteil des Direktversorgungsmodells sei, dass Ärzte mit Laboren und Bildgebungszentren über Tests und Dienstleistungen verhandelten, erzählte mir Girnita, und dabei die Mittelsmänner der Unternehmen (Versicherer, Apotheken-Leistungsverwalter) umgingen, die die Gesundheitskosten in die Höhe trieben.

Als er früher zu Arztterminen ging, erzählte mir Girnitas Patient später, seien die Ärzte, die er aufsuchte, oft schroff gewesen. „Sie kommen herein, sagen Ihnen die Medikamente, die Sie einnehmen werden, und das war’s“, sagte er. Sein erster Termin bei Girnita dauerte eine Stunde, die minimale Zeit, die sie allen Patienten bei ihren ersten Konsultationen einräumte. Während des Folgetermins, den ich beobachtete, verbrachte Girnita eine halbe Stunde damit, seine Fragen zu beantworten; Sie unterbrach ihn nie und wirkte weder gehetzt noch gehetzt. Am Ende des Termins dankte er ihr überschwänglich, und zwar auf eine Weise, die deutlich machte, dass er an eine solche Behandlung nicht gewöhnt war. Es war eine neuartige Erfahrung nicht nur für die Patientin, sondern auch für Girnita, die mir erzählte, dass sie in der Vergangenheit oft Termine in Zeitfenster von sieben Minuten quetschen musste. Sie fügte hinzu, dass sie vor Beginn ihrer direkten Facharztpraxis so viele Stunden mit bürokratischer Arbeit verbracht habe, dass sie kaum Zeit habe, ihre Familie zu sehen, geschweige denn ihre Patienten. „Das Modell der Direktversorgung soll das Vertrauen wiederherstellen“, sagte sie, „und eine normale Beziehung zwischen Ärzten und Patienten wiederherstellen.“

Natürlich ist das Modell alles andere als ein Allheilmittel: Viele Ärzte haben Schwierigkeiten, genügend Patienten zu gewinnen, um ihren Lebensunterhalt zu bestreiten, was für Fachärzte wie Girnita, die auf Überweisungen von Hausärzten angewiesen sind, ein Problem darstellt. Girnita erzählte mir, sie verstehe, warum einige Ärzte beschlossen, ihren Beruf ganz aufzugeben. Zwei Ärzte, die sie kannte, hatten kürzlich ihren Beruf gewechselt, ein Impuls, von dem sie befürchtet, dass er in den kommenden Jahren immer mehr ihrer Kollegen überwältigen wird, insbesondere diejenigen, die sich aus altruistischen Gründen für den Arztberuf entschieden haben. „Sie haben nicht aufgegeben, weil sie Medikamente nicht mögen“, sagte sie. „Sie waren beide wunderbare Ärzte.“

Und selbst wenn Ärzte Direktversorgungspraxen betreiben, können sie sich den Frustrationen und Ungerechtigkeiten des Gesundheitssystems nicht vollständig entziehen. Ein paar Monate zuvor, erzählte mir Girnita, sei ein Patient zu ihr gekommen, nachdem er eine schwere allergische Reaktion auf ein Medikament gegen Geschwüre gehabt hatte, auf das seine Versicherung ihn umgestellt hatte, weil es das Medikament, das er eingenommen hatte, nicht mehr abdeckte. Girnita erzählte mir, dass sie jede Woche die Versicherung ihres Patienten angerufen hatte, als sich sein Zustand verschlechterte. Als sie schließlich durchkam, wurde ihr mitgeteilt, dass sie 30 Tage für die Bearbeitung des Einspruchs benötigten. Girnita war wütend. „Sie bringen diesen Patienten buchstäblich in Gefahr – er ist krank“, sagte sie. „Das ist medizinische Krankenversorgung.“

Eyal Press ist Journalist und Soziologe in New York. Er ist der Autor des jüngsten Buches „Dirty Work“ über moralisch problematische Jobs, die die Gesellschaft stillschweigend duldet.