„Darüber hinaus wurden die verfahrenstechnischen Risikokontrollen, die für die Entfernung der Pitot-Sondenabdeckungen vorhanden waren, umgangen, als der lizenzierte Flugzeugwartungsingenieur (LAME) die Entfernung im technischen Protokoll bestätigte und ein entsprechendes Warnschild vom Flugdeck entfernte, ohne dies zu tun.“ visuell oder mündlich bestätigen, dass sie entfernt wurden“, sagte ATSB-Chefkommissar Angus Mitchell.

Die Abdeckungen des Flugzeugs 9V-SHH wurden von einem Tanker in einer angrenzenden Bucht bemerkt. Als die LAME alarmiert wurde, kehrten sie zum Flugzeug zurück und entfernten vor dem Pushback die Abdeckungen, sodass der Flug dann wie gewohnt nach Singapur weiterfliegen konnte.

„Die abschließende Rundgangsinspektion des Flugzeugs wurde ebenfalls nicht vom LAME oder dem Headset-Operator durchgeführt. Diese Inspektion soll sicherstellen, dass das Flugzeug korrekt für den Flug konfiguriert ist, wobei alle Verkleidungen und Türen geschlossen und alle Abdeckungen entfernt sind“, sagte Mitchell.

„Dieser Vorfall zeigt, wie Annahmen und Verfahrensauslassungen zu unsicheren Bedingungen führen können; in diesem Fall die Möglichkeit, dass ein Flugzeug mit fehlerhaften oder fehlenden Fluggeschwindigkeitsanzeigen startet.“

Laut ATSB werden in Brisbane Pitot-Sondenabdeckungen benötigt, um invasive Schlammwespen abzuwehren, die in den Rohren nisten und diese in nur 20 Minuten blockieren können. Die Sonden liefern wichtige Fluggeschwindigkeitsdaten für Flugzeugsysteme und Flugbesatzung.

Bei einem schweren Zwischenfall im Jahr 2018 kam es zu einem A330 der Malaysia Airlines startete in Brisbane Die Pitot-Abdeckungen waren noch angebracht, und die Besatzung musste ohne Fluggeschwindigkeitsdaten eine Notlandung durchführen.

Obwohl das ATSB nicht offiziell feststellen konnte, dass Ermüdung zu dem Vorfall beigetragen hat, stellte die Untersuchung fest, dass die LAME berichtet hatten, dass die mit ihrer Doppelrolle als LAME/Regionalmanager verbundene Arbeitsbelastung nach der COVID-19-Pandemie erheblich anspruchsvoller geworden sei.

„Der Ingenieurdienstleister hat die arbeitsbezogenen Stunden von Personal mit Doppelrollen wie dem an diesem Vorfall beteiligten LAME (der auch der Regionalmanager war) nicht für Zwecke der Ermüdungsberechnung erfasst“, sagte Mitchell.

„Dadurch bestand bei diesem Personal ein erhöhtes Risiko eines ermüdungsbedingten Zwischenfalls.“

In dem Bericht wird darauf hingewiesen, dass Heston MRO seit dem Vorfall nicht mehr verlangt, dass die Position des Regionalmanagers in Brisbane doppelte Verantwortlichkeiten übernimmt, und die Arbeitszeiten aller Mitarbeiter zum Zweck des Ermüdungsmanagements verfolgt.

Während der Untersuchung des ATSB ergab außerdem eine Überprüfung der CCTV-Aufnahmen von Inspektionen vor dem Flug durch die Flugbesatzung von Singapore Airlines für den Unfallflug und andere etwa zur gleichen Zeit durchgeführte Inspektionen, dass diese gekürzt und nicht in Übereinstimmung mit den Verfahren des Unternehmens durchgeführt wurden.

„Der Rundgang vor dem Flug findet statt, bevor die Pitot-Sondenabdeckungen entfernt werden müssen, daher hat dies nicht zu diesem Vorfall beigetragen“, bemerkte Mitchell.

„Trotzdem wurde bei unserer Untersuchung festgestellt, dass es sich um ein Sicherheitsproblem handelte, das Singapore Airlines anschließend behoben hat.“

Die Fluggesellschaft, heißt es in dem Bericht, habe mit den Flugbesatzungen darüber gesprochen, wie wichtig es sei, die Rundumkontrollen vor dem Flug vollständig und in Übereinstimmung mit den Verfahren durchzuführen.

Die Fluggesellschaft hat Heston MRO außerdem mit Pitot-Sondenabdeckungen mit längeren Streamern ausgestattet, um die Sichtbarkeit zu verbessern.