Eine 65-jährige Frau stellt sich mit Beschwerden über Atemnot, Halsschmerzen, Fieber, Schüttelfrost, produktivem Husten und substernalen Brustschmerzen in der Notaufnahme vor. Sechs Tage zuvor wurde sie positiv auf COVID-19 getestet.

Bei der Erstvorstellung beträgt ihre Sauerstoffsättigung in der Raumluft 90 %, und die Röntgenaufnahme des Thorax zeigt diffuse bilaterale alveoläre Infiltrate und eine ausgeprägte Gefäßstauung. Ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) zeigt eine anteriore ST-Hebung mit tiefer anteriorer T-Wellen-Inversion. Ergebnisse von Entzündungsmarkern und Labortests sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Tabelle 1. Entzündungsmarker und Labortestergebnisse

Bedeutende Krankengeschichte

Die Anamnese ist für Bluthochdruck, Hypothyreose, Glaukom und generalisierte Angststörung von Bedeutung. Die medikamentöse Behandlung umfasst täglich 10 mg Lisinopril, täglich eine ophthalmische Latanoprost-Lösung für beide Augen und 20 mg Citalopram täglich.

Körperliche Untersuchung

Die Patientin ist eine Frau mittleren Alters mit Adipositas und mäßiger Atemnot. Die Vitalparameter bei der Aufnahme umfassen einen Blutdruck von 96/52 mm Hg, eine Herzfrequenz von 107 Schlägen pro Minute und eine Atemfrequenz von 28 Atemzügen pro Minute. Ihre Sauerstoffsättigung verbessert sich auf 94 % bei Einleitung von 4 l/min Sauerstoff über eine Nasenkanüle. Die pulmonale Untersuchung zeigt ein leichtes exspiratorisches Keuchen. Bei der Herzauskultation werden keine Geräusche oder zusätzliche Herztöne festgestellt. Es wird eine leichte Jugularvenendehnung beobachtet.

Nachdem eine okklusive koronare Herzkrankheit angiographisch ausgeschlossen wurde, wurde bei ihr das Takotsubo-Syndrom (TTS) diagnostiziert.

Diskussion

Es wird angenommen, dass das Takotsubo-Syndrom durch schweren emotionalen oder physischen Stress ausgelöst wird, der wahrscheinlich durch einen Katecholaminanstieg vermittelt wird, der zu einer Betäubung des Myokards führt.¹ Das Takotsubo-Syndrom wird am häufigsten bei weißen Frauen nach der Menopause diagnostiziert. Die Pathophysiologie des TTS ist theoretisch sekundär zu einer systemischen Entzündungsreaktion,² endotheliale Dysfunktion, die zu einer beeinträchtigten myokardialen Perfusion und einer myokardialen Betäubung führt,¹ sowie eine Form des mikrovaskulären akuten Myokardinfarkts.^1-3 Obwohl sich die meisten Patienten (95 %) vollständig von TTS erholen, wird das Sterberisiko im Krankenhaus auf 5 % geschätzt.⁴

Seit Beginn der COVID-19-Pandemie ist ein deutlicher Anstieg der TTS-Inzidenz zu verzeichnen.^5,6 Vor der globalen Pandemie lag die Inzidenz von TTS bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom zwischen 1.5 % und 1.8 %.⁵ Eine Studie ergab, dass die Inzidenz von TTS während der COVID-19-Pandemie bis zu 7.8 % beträgt.⁵ Obwohl in der Literatur mehrere Fallberichte über eine gleichzeitige COVID-19-Infektion und TTS zu finden sind, wurde auch ein signifikanter Anstieg der Zahl der TTS-Fälle ohne gleichzeitige COVID-19-Infektion beobachtet.⁶ Zu den vorgeschlagenen Mechanismen für die erhöhte Inzidenz von TTS in der Allgemeinbevölkerung während der Pandemie gehören verschlechterte Angst-, Panik- und Depressionsniveaus in der Öffentlichkeit als Folge der psychischen Belastung durch die Pandemie.

Diagnose

Die meisten Patienten mit TTS klagen über Brustschmerzen und Dyspnoe und weisen im EKG einen ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) auf: erhöhte kardiale Biomarker, linksventrikuläre (LV) Dyskinesie und in den meisten Fällen ein neuer körperlicher oder emotionaler Auslöser.^3,4 Die Diagnose von TTS wird gestellt, wenn der Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt ohne angiographischen Nachweis einer Koronarblockade besteht und 4 der überarbeiteten Mayo Clinic Criteria for Takotsubo Cardiomyopathy erfüllt sind⁴:

1. Vorübergehende Dyskinesie der Mittelsegmente des linken Ventrikels; regionale Wandbewegungsanomalien über eine einzelne epikardiale Gefäßverteilung hinaus
2. Fehlen einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit oder einer akuten Plaqueruptur
3. Neue EKG-Anomalien oder mäßige Troponinerhöhung
4. Fehlen von Phäochromozytom und Myokarditis

Tabelle 2. Empfohlene Diagnose-/Labortests für das Takotsubo-Syndrom^3,7,8

Labor studien

Der Troponinspiegel ist in den meisten Fällen von TTS erhöht und der Spiegel des natriuretischen Peptids (BNP) vom Gehirntyp ist deutlich erhöht.³

12-Kanal-EKG

Das 12-Kanal-EKG kann Anzeichen einer ST-Strecken-Hebung oder ST-Strecken-Senkung zeigen³; Eine ST-Strecken-Hebung in 2 oder mehr zusammenhängenden Ableitungen ist diagnostisch für STEMI.⁸ Patienten mit TTS können eine anteriore ST-Hebung mit tiefer anteriorer T-Wellen-Inversion aufweisen.⁷

Koronarangiographie

Die Leitlinien der American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) empfehlen eine Notfallkoronarangiographie bei Brustschmerzen, erhöhten Biomarkern und ST-Strecken-Hebung auf einem 12-Kanal-EKG.^7,8 Die Koronarangiographie ist diagnostisch für eine zugrunde liegende koronare Erkrankung und kann präzise Läsionen identifizieren, die eine Koronarverletzung auslösen.⁸ Wenn ursächliche Läsionen identifiziert werden, kann eine Reperfusionsstrategie eingeleitet werden. Patienten mit TTS werden in der Angiographie keinen Hinweis auf eine obstruktive Koronarerkrankung haben.^4,7 Auch Daten zu intrakardialem Druck, Klappenfunktion und strukturellen Beeinträchtigungen können mit der Angiographie identifiziert werden. Ein Linksventrikulogramm kann Aufschluss über die systolische Funktion des LV geben. Das Koronarangiogramm ist derzeit das definitive Instrument zur Unterscheidung von TTS vom akuten Koronarsyndrom.⁷

Transthorakales Echokardiogramm

Das transthorakale Echokardiogramm zeigt Anomalien der LV-Wandbewegung und kann eine Obstruktion des LV-Ausflusstrakts (LVOTO) ausschließen oder ausschließen.⁷ Das transthorakale Echokardiogramm wird auch zur Beurteilung des LV-Thrombus verwendet.⁷

Management und Behandlung

Die Behandlung von TTS umfasst die unterstützende Behandlung und das Management von Komplikationen wie Schock, Herzinsuffizienz und LV-Thrombus.⁶ Der Schweregrad des Falles kann von leicht, bei dem keine Intervention erforderlich ist, bis hin zu schwer, bei dem möglicherweise aggressives Eingreifen erforderlich ist, reichen.⁷ Managementempfehlungen sind in 4 Kategorien unterteilt:

1. Takotsubo-Syndrom ohne Komplikationen

Die Behandlung von TTS ist hauptsächlich unterstützend, bis sich die LV-Funktion spontan verbessert.^4,6,7 Verbesserungen der LV-Funktion treten normalerweise innerhalb von 21 Tagen nach Einsetzen der Symptome auf, wobei sich die meisten Patienten innerhalb von 2 Monaten vollständig erholen.^4,6 Die Behandlung wird in der Regel für bis zu 3 Monate durchgeführt und kann eine duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie, Antikoagulanzien für Patienten mit großflächiger Herzhypokinese, Betablocker, Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer (ACEI) oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB), Statine und Stress umfassen Entlastungsmanagement.⁷

2. Takotsubo-Syndrom mit Hypotonie und kardiogenem Schock

Bei Patienten mit TTS mit Hypotonie und kardiogenem Schock ist eine kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter und der Endorganperfusion erforderlich.⁷ Bei Patienten, die keine Symptome einer Lungenstauung aufweisen, kann eine vorsichtige Flüssigkeitszufuhr durchgeführt werden.⁷ Positive Inotropika wie Dobutamin oder Dopamin und/oder Vasopressorinfusionen können bei kardiogenem Schock ohne LVOTO als vorübergehende Maßnahme dienen.⁷ Positive Inotropika und Vasopressoren können bei mittelschwerer bis schwerer LVOTO den Obstruktionsgrad erhöhen und sind daher kontraindiziert.^4,7 Der Alpha-Agonist Phenylephrin kann bei LVOTO mit Vorsicht angewendet werden. Patienten, die trotz initialer Maßnahmen eine anhaltende Hypotonie haben, benötigen möglicherweise mechanische Kreislaufunterstützungsvorrichtungen wie die intraaortale Ballonpumpe oder die extrakorporale Membranoxygenierung.⁷

3. Takotsubo-Syndrom mit Herzinsuffizienz

Außer in Fällen von LVOTO wird die Standardbehandlung der Herzinsuffizienz empfohlen.⁷ Dies umfasst das Management der Oxygenierung und Beatmung sowie die Reduzierung der Vor- und Nachlast.⁷ Es werden Standardmedikamente gegen Herzinsuffizienz wie Diuretika und ACEI/ARBs verwendet.⁷ Bei Herzinsuffizienz mit LVOTO sollten Standardtherapien zur Vorlast- und Nachlastreduktion vermieden werden.⁷

4. Takotsubo-Syndrom mit Thromboembolie

Patienten mit schwerer LV-Dysfunktion haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines ventrikulären Thrombus. Bei schwerer LV-Dysfunktion, aber ohne Thrombus und geringem Blutungsrisiko, ist eine Antikoagulation angezeigt, bis die Akinesie oder Dyskinesie abgeklungen ist oder für 3 Monate, je nachdem, welcher Zeitraum kürzer ist.⁷ Bei Vorliegen eines ventrikulären Thrombus ist eine Antikoagulation für 3 Monate angezeigt, wobei die Behandlungsdauer je nach Erholungsrate der Herzfunktion und Auflösung des Thrombus angepasst wird.⁷

Diskussion/Nachbereitung

Die Behandlungsdauer für TTS beträgt im Allgemeinen 3 Monate bis 1 Jahr und wird basierend auf der Rückkehr der Herzfunktion festgelegt. Patienten mit TTS, bei denen Komplikationen wie kardiogener Schock, Herzinsuffizienz oder Thromboembolie auftreten, benötigen möglicherweise eine Langzeitpflege. Bei diesen Patienten sind häufige Untersuchungen mit serieller Echokardiographie erforderlich, um die Wiederherstellung der Herzfunktion zu überprüfen. Glücklicherweise erholen sich die meisten Patienten innerhalb von Wochen vollständig.^4,7

Frances Stüben, DNP, RN, CHSE, ist Assistenzprofessor und Koordinator für Simulationsprogramme an der University of Louisiana in Lafayette. Sie unterrichtet in den Master- und Bachelorstudiengängen Pflege.

Deedra Harrington, DNP, MSN, APRN, ACNP-BC, ist außerordentlicher Professor am College of Nurse and Allied Health Professions der University of Louisiana in Lafayette. Dr. Harrington ist eine anerkannte Krankenschwester für Akutpflege mit fortgeschrittener Praxis, die mit einer stationären Kardiologie-Intensivgruppe in Louisiana zusammenarbeitet.

Christy L. McDonald Lenahan, DNP, FNP-BC, ENP-C, CNE, ist eine ausgebildete Krankenschwester in der Familien- und Notfallmedizin, die für eine Agentur für Notfallmedizin und Krankenhauspersonal arbeitet. Außerdem ist sie außerordentliche Professorin an der University of Louisiana in Lafayette und lehrt in den Master- und Doktorandenprogrammen.

Links zu anderen Artikeln dieser Serie:

1. Management von NSTEMI/STEMI bei Patienten mit COVID-19, klicken Sie hier
2. Behandlung von venösen Thromboembolien bei Patienten mit COVID-19, klicken Sie hier
3. Vorhofflimmern und andere Rhythmusstörungen bei Patienten mit COVID-19, klicken Sie auf hier
4. Akute Perikarditis, Myoperikarditis und Perimyokarditis bei Patienten mit COVID-19, klicken Sie auf hier
5. Herzinsuffizienz bei Patienten mit COVID-19, klicken Sie auf hier
6. Kardiogener Schock bei Patienten mit COVID-19, klick hier

Bibliographie

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Dieser Artikel erschien ursprünglich auf Klinischer Berater