امرأة تبلغ من العمر 65 عامًا تتقدم إلى قسم الطوارئ مع شكاوى من ضيق في التنفس والتهاب الحلق والحمى والقشعريرة والسعال المنتج وألم الصدر تحت القص. كانت نتيجة اختبارها إيجابية لـ COVID-19 قبل ستة أيام.

عند التقديم الأولي ، تشبع الأكسجين لديها بنسبة 90٪ في هواء الغرفة ويكشف التصوير الشعاعي للصدر عن ارتشاح سنخية ثنائية منتشرة واحتقان الأوعية الدموية البارز. يكشف مخطط كهربية القلب (ECG) المكون من 12 رصاصًا عن ارتفاع ST الأمامي مع انعكاس الموجة T. يتم عرض نتائج علامات الالتهاب والاختبارات المعملية في الجدول 1.

الجدول 1. العلامات الالتهابية ونتائج الاختبارات المعملية

تاريخ طبي مهم

التاريخ الطبي مهم لارتفاع ضغط الدم ، قصور الغدة الدرقية ، الجلوكوما ، واضطراب القلق العام. تشمل إدارة الدواء ليسينوبريل 10 ملغ يوميًا ، ومحلول لاتانوبروست للعينين يوميًا ، وسيتالوبرام 20 مجم يوميًا.

الفحص البدني

المريضة امرأة في منتصف العمر تعاني من السمنة وتعاني من ضائقة تنفسية متوسطة. تشمل العلامات الحيوية للدخول ضغط الدم 96/52 ملم زئبق ، ومعدل ضربات القلب 107 نبضة في الدقيقة ، ومعدل التنفس 28 نفسًا في الدقيقة. يتحسن تشبع الأكسجين لديها إلى 94٪ مع بدء 4 لتر / دقيقة من الأكسجين عبر قنية الأنف. يكشف فحص الرئة عن وجود صفير خفيف عند التنفس. لم يلاحظ أي لغط أو نغمات القلب الزائدة في تسمع القلب. لوحظ انتفاخ وريدي وريدي خفيف.

بعد استبعاد مرض انسداد الشريان التاجي من خلال تصوير الأوعية ، تم تشخيص إصابتها بمتلازمة تاكوتسوبو (TTS).

مناقشة

يُعتقد أن متلازمة تاكوتسوبو تنجم عن الإجهاد العاطفي أو البدني الشديد ، والذي من المحتمل أن يتم توسطه عن طريق زيادة الكاتيكولامين مما يؤدي إلى صعق عضلة القلب.¹ يتم تشخيص متلازمة تاكوتسوبو بشكل أكثر شيوعًا عند النساء البيض بعد سن اليأس. تم افتراض أن الفيزيولوجيا المرضية لـ TTS هي ثانوية للاستجابة الالتهابية الجهازية ،² ضعف بطانة الأوعية الدموية مما يؤدي إلى ضعف نضح عضلة القلب ، وصعق عضلة القلب ،¹ وكذلك شكل من أشكال احتشاء عضلة القلب الحاد في الأوعية الدموية الدقيقة.^1-3 على الرغم من أن معظم المرضى (95٪) يتعافون تمامًا من TTS ، فإن خطر الوفيات داخل المستشفى يُقدر بنحو 5٪.⁴

حدثت زيادة ملحوظة في حدوث TTS منذ بداية جائحة COVID-19.^5,6 قبل الجائحة العالمية ، كان معدل حدوث TTS في المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة بين 1.5٪ و 1.8٪.⁵ وجدت إحدى الدراسات أن معدل حدوث TTS أثناء جائحة COVID-19 يصل إلى 7.8 ٪.⁵ على الرغم من أنه يمكن العثور على العديد من تقارير الحالة عن عدوى COVID-19 المتزامنة و TTS في الأدبيات ، فقد لوحظ أيضًا زيادة كبيرة في عدد حالات TTS دون عدوى COVID-19 المتزامنة.⁶ تشمل الآليات المقترحة لزيادة معدل حدوث TTS في عموم السكان أثناء الوباء تفاقم مستويات القلق والذعر والاكتئاب في الجمهور الثانوي إلى الضيق النفسي الناجم عن الوباء.

تشخيص

يشكو معظم المرضى الذين يعانون من TTS من ألم في الصدر وضيق في التنفس ولديهم عرض ECG لارتفاع الجزء ST من احتشاء عضلة القلب (STEMI): زيادة المؤشرات الحيوية للقلب ، وخلل حركة البطين الأيسر (LV) ، وفي معظم الحالات بعض المحفزات الجسدية أو العاطفية الحديثة.^3,4 يتم تشخيص TTS عند الاشتباه في احتشاء عضلة القلب الحاد مع عدم وجود دليل تصوير الأوعية على انسداد الشريان التاجي و 4 من معايير Mayo Clinic المنقحة لاعتلال عضلة القلب Takotsubo.⁴:

1. خلل الحركة العابر للجزء الأوسط من البطين الأيسر. تشوهات حركة الجدار الإقليمية وراء توزيع وعائي نخابي واحد
2. عدم وجود مرض الشريان التاجي الانسدادي أو تمزق اللويحات الحاد
3. تشوهات جديدة في مخطط كهربية القلب أو ارتفاع متواضع في التروبونين
4. عدم وجود ورم القواتم والتهاب عضلة القلب

الجدول 2. الاختبارات التشخيصية / المعملية الموصى بها لمتلازمة تاكوتسوبو^3,7,8

الدراسات المختبرية

تزداد مستويات التروبونين في معظم حالات TTS ويكون مستوى الببتيد الناتريوتريك من نوع الدماغ (BNP) مرتفعًا بشكل ملحوظ.³

12-الرصاص ECG

قد يُظهر مخطط كهربية القلب المكون من 12 رصاصًا دليلًا على ارتفاع المقطع ST أو انخفاض مقطع ST³؛ يتم تشخيص ارتفاع المقطع ST في 2 أو أكثر من الخيوط المتجاورة لـ STEMI.⁸ قد يُظهر المرضى الذين يعانون من TTS ارتفاعًا أماميًا ST مع انعكاس موجة T أمامية عميقة.⁷

تصوير الأوعية التاجية

توصي إرشادات الكلية الأمريكية لأمراض القلب / جمعية القلب الأمريكية (ACCF / AHA) بإجراء تصوير الأوعية التاجية الناشئة في حالة ألم الصدر ، وارتفاع المؤشرات الحيوية ، وارتفاع المقطع ST في مخطط كهربية القلب ذي 12 رصاصًا.^7,8 تصوير الأوعية التاجية هو تشخيص لمرض الشريان التاجي الكامن ويمكنه تحديد الآفات الدقيقة التي تؤدي إلى إصابة الشريان التاجي.⁸ إذا تم تحديد الآفات المسببة ، يمكن البدء في استراتيجية ضخه. المرضى الذين يعانون من TTS لن يكون لديهم دليل على مرض الشريان التاجي الانسدادي في تصوير الأوعية.^4,7 يمكن أيضًا تحديد البيانات المتعلقة بالضغوط داخل القلب ووظيفة الصمامات والعيوب الهيكلية باستخدام تصوير الأوعية. يمكن أن يوفر مخطط البطين الأيسر معلومات حول وظيفة الضغط الانقباضي. يعتبر تصوير الأوعية التاجية حاليًا الأداة المحددة للتمييز بين متلازمة تحويل النص إلى كلام متلازمة الشريان التاجي الحادة.⁷

مخطط صدى القلب عبر الصدر

سيوضح مخطط صدى القلب عبر الصدر تشوهات حركة جدار الجهد المنخفض ويمكن أن يحكم أو يستبعد انسداد مجرى الجهد المنخفض (LVOTO).⁷ يستخدم مخطط صدى القلب عبر الصدر أيضًا لتقييم خثرة LV.⁷

الإدارة والعلاج

يشمل علاج TTS الرعاية الداعمة وإدارة المضاعفات مثل الصدمة وفشل القلب وجلطة LV.⁶ يمكن أن تتراوح شدة الحالة من خفيفة ، والتي قد لا تحتاج إلى تدخل ، إلى شديدة ، والتي قد تتطلب تدخلًا عنيفًا.⁷ تنقسم توصيات الإدارة إلى 4 فئات:

1. متلازمة تاكوتسوبو بدون مضاعفات

علاج TTS داعم بشكل أساسي حتى تتحسن وظيفة LV تلقائيًا.^4,6,7 عادة ما تحدث التحسينات في وظيفة LV في غضون 21 يومًا من ظهور الأعراض مع تعافي معظم المرضى تمامًا في غضون شهرين.^4,6 عادةً ما يتم توفير العلاج لمدة تصل إلى 3 أشهر وقد يشمل العلاج المزدوج بمضادات الصفيحات ومضادات التخثر للمرضى الذين يعانون من مناطق كبيرة من نقص الحركة القلبي وحاصرات بيتا ومثبطات الإنزيمات المحولة للأنجيوتنسين (ACEI) أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) والستاتين والإجهاد إدارة الإغاثة.⁷

2. متلازمة تاكتسوبو مع انخفاض ضغط الدم وصدمة قلبية

في المرضى الذين يعانون من TTS مع انخفاض ضغط الدم والصدمة القلبية ، يلزم المراقبة المستمرة للعلامات الحيوية ونضح العضو النهائي.⁷ يمكن إعطاء السوائل بحذر عند المرضى الذين لا تظهر عليهم مظاهر احتقان رئوي.⁷ يمكن أن تكون مقويات التقلص العضلي الإيجابية ، مثل الدوبوتامين أو الدوبامين ، و / أو ضخ مقابض الأوعية بمثابة إجراء مؤقت في حالات الصدمة القلبية بدون LVOTO.⁷ مؤثرات التقلص العضلي الإيجابي ومضادات الأوعية الدموية يمكن أن تزيد من درجة الانسداد في حالات LVOTO المتوسطة إلى الشديدة وبالتالي فهي موانع.^4,7 يمكن استخدام فينيليفرين ناهض ألفا بحذر في حالات LVOTO. المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم المستمر على الرغم من التدابير الأولية قد يحتاجون إلى أجهزة دعم الدورة الدموية الميكانيكية مثل مضخة البالون داخل الأبهر أو أكسجة الغشاء خارج الجسم.⁷

3. متلازمة تاكوتسوبو مع قصور في القلب

باستثناء حالات LVOTO ، يوصى بإدارة قصور القلب القياسي.⁷ وهذا يشمل إدارة الأوكسجين والتهوية إلى جانب تقليل التحميل المسبق والحمل اللاحق.⁷ تستخدم أدوية قصور القلب القياسية مثل مدرات البول و ACEI / ARBs.⁷ في حالات قصور القلب مع LVOTO ، يجب تجنب علاجات التحميل المسبق والحمل اللاحق.⁷

4. متلازمة تاكوتسوبو مع الجلطات الدموية

المرضى الذين يعانون من ضعف شديد في LV معرضون لخطر متزايد لتطور الخثرة البطينية. في حالات الخلل الوظيفي الوخيم في LV ولكن لا توجد جلطة وخطر نزيف منخفض ، يشار إلى مضادات التخثر حتى يتم حل مشكلة عدم القدرة على الحركة أو خلل الحركة أو لمدة 3 أشهر ، أيهما أقصر.⁷ في حالة وجود الجلطة البطينية ، يشار إلى مضادات التخثر لمدة 3 أشهر مع تعديل مدة العلاج بناءً على معدل استعادة وظائف القلب وعلاج الجلطة.⁷

مناقشة / متابعة

تتراوح مدة العلاج لـ TTS بشكل عام من 3 أشهر إلى سنة واحدة وسيتم تحديدها بناءً على عودة وظيفة القلب. قد يحتاج المرضى الذين يعانون من TTS الذين يعانون من مضاعفات مثل الصدمة القلبية أو قصور القلب أو الجلطات الدموية إلى رعاية طويلة الأجل. ستكون هناك حاجة إلى تقييمات متكررة باستخدام تخطيط صدى القلب التسلسلي للتحقق من استعادة وظائف القلب لدى هؤلاء المرضى. لحسن الحظ ، يتعافى معظم المرضى تمامًا في غضون أسابيع.^4,7

فرانسيس ستويبين ، DNP ، RN ، CHSE، أستاذ مساعد ومنسق برنامج محاكاة في جامعة لويزيانا في لافاييت. تدرس في برامج التمريض للخريجين والجامعيين.

ديدرا هارينجتون ، DNP ، MSN ، APRN ، ACNP-BC، أستاذ مشارك في كلية التمريض والمهن الصحية المساعدة ، جامعة لويزيانا في لافاييت. الدكتور هارينجتون هو ممرضة مسجلة في الممارسة المتقدمة للرعاية الحادة وتعمل مع مجموعة مكثفة لأمراض القلب للمرضى الداخليين في لويزيانا.

كريستي إل ماكدونالد لينهان ، DNP ، FNP-BC ، ENP-C ، CNE، هي ممرضة مسجلة بالممارسة المتقدمة في طب الأسرة والطوارئ تعمل في وكالة التوظيف في طب الطوارئ والمستشفيات. وهي أيضًا أستاذة مشاركة في جامعة لويزيانا في لافاييت وتُدرّس في برامج الماجستير والدكتوراه.

روابط لمقالات أخرى في هذه السلسلة:

1. إدارة NSTEMI / STEMI في مرضى COVID-19 ، انقر هنا
2. إدارة الجلطات الدموية الوريدية في مرضى COVID-19 ، انقر هنا
3. الرجفان الأذيني واضطراب النظم الأخرى في مرضى COVID-19 ، انقر هنا
4. التهاب التامور الحاد والتهاب عضلة القلب والتهاب حوائط القلب في المرضى المصابين بـ COVID-19 ، انقر فوق هنا
5. قصور القلب لدى مرضى كوفيد -19 ، انقر هنا
6. صدمة قلبية في مرضى COVID-19 ، انقر هنا

مراجع حسابات

1. كيو إس ، ناياك آر ، لين ب ، دوان إل ، شين آي ، لي إم إس. الخصائص والنتائج السريرية لمرضى متلازمة تاكوتسوبو. هل يمكن أن ياء كارديول. 2021;37(8):1191-1197. doi:10.1016/j.cjca.2021.01.014
2. Ruzzenenti G و Maloberti A و Giani V وآخرون ؛ مجموعة عمل COVID-19 Niguarda. COVID وأمراض القلب والأوعية الدموية: أضرار مباشرة وغير مباشرة وآفاق مستقبلية. ضغط الدم المرتفع كارديوفاسك السابق. 2021;28(5):439-445. doi:10.1007/s40292-021-00464-8
3. Lüscher TF ، تمبلن سي. هل متلازمة تاكوتسوبو هي متلازمة الشريان التاجي الدقيقة؟ نحو تعريف جديد. يور القلب J. 2016 أكتوبر 1 ؛ 37 (37): 2816-2820. دوى: 10.1093 / eurheartj / ehw057
4. بويد ب ، الصلح ت. تاكوتسوبو اعتلال عضلة القلب: مراجعة لمتلازمة القلب المنكسر. جابا. 2020;33(3):24-29. doi:10.1097/01.JAA.0000654368.35241.fc
5. جبري أ ، كالرا أ ، كومار أ ، وآخرون. حدوث اعتلال عضلة القلب الناتج عن الإجهاد أثناء جائحة فيروس كورونا 2019. فتح JAMA Netw. 2020;3(7):e2014780. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.14780
6. شاه آر إم ، شاه إم ، شاه إس ، لي إيه ، جوهر إس. متلازمة Takotsubo و COVID-19: الارتباطات والآثار. كور بروبل كارديول. 2021;46(3):100763. doi:10.1016/j.cpcardiol.2020.100763
7. Sattar Y، Siew KSW، Connerney M، Ullah W، Alraies MC. إدارة متلازمة تاكوتسوبو: مراجعة شاملة. علاج لنا. 2020;12(1):e6556. doi:10.7759/cureus.6556
8. O'Gara PT ، Kushner FG ، Ascheim DD ، وآخرون. دليل ACCF / AHA لعام 2013 لإدارة احتشاء عضلة القلب المرتفع ST: تقرير من مؤسسة الكلية الأمريكية لأمراض القلب / فرقة عمل جمعية القلب الأمريكية حول إرشادات الممارسة. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140. doi:10.1016/j.jacc.2012.11.019

ظهر هذا المقال أصلا على مستشار سريري