ومع ذلك ، كشف التحقيق أن الطاقم انتظر لأن عرض بيانات منفصل أظهر أن نظام الضغط الخاص به يعمل بشكل طبيعي ، مما دفعهم إلى البحث عن معلومات إضافية من دليل.

قال ستيوارت ماكليود ، مدير ATSB ، "هذا ، بالإضافة إلى عوامل تشتيت أخرى ، أخر الطاقم في اتخاذ الاستجابة الإجرائية المطلوبة بارتداء أقنعة الأكسجين الخاصة بهم وإجراء هبوط طارئ على ارتفاع 10,000 قدم".

يكشف التقرير الكامل كيف أن طائرة A330-202 التي تديرها شركة كانتاس كانت تقوم بخدمة ركاب مجدولة من سيدني إلى بيرث في 4 فبراير 2021 عندما كانت حوالي ساعتين في الرحلة أثناء الإبحار على مستوى الرحلة 2 (حوالي 400 قدم) ، تم تقديم الطيارين مع تنبيه ارتفاع المقصورة الزائد ، بسبب ارتفاع المقصورة الذي يتجاوز 40,000 قدمًا.

قال ماكلويد: "هذا التنبيه ، على شاشة عرض سطح الطائرة للمراقب الإلكتروني المركزي للطائرات (ECAM) ، يتطلب من الطاقم ارتداء أقنعة الأكسجين الخاصة بهم وبدء هبوط طارئ إلى 10,000 قدم".

"إن ارتداء أقنعة الأكسجين الخاصة بهم فورًا استجابةً للتنبيه كان سيتيح للطاقم الوقت لمواصلة استكشاف المعلومات المتضاربة وإصلاحها مع التخفيف من أي خطر للتأثر بنقص الأكسجة."

عادة ما يتم ضغط كبائن الطائرات النفاثة على ارتفاع أقل من 10,000 قدم بسبب مخاطر نقص الأكسجة. تكون تأثيرات نقص الأكسجين أكثر خطورة عند الارتفاعات التي تزيد عن 20,000 قدم ، ولكن التعرض للارتفاعات ضمن نطاق 11,000 قدم إلى 20,000 قدم يمكن أن يؤدي إلى ضعف إدراكي.

في هذا الحادث ، على الرغم من تزويد الطاقم بإنذار ارتفاع المقصورة الزائد ، فإن عرض بيانات نظام الضغط بالطائرة يشير إلى أن نظام الضغط يعمل بشكل طبيعي ، مما دفع طاقم الرحلة إلى الشك في صحة الإنذار.

وأشار ماكلويد إلى أنه "نتيجة لذلك ، سعى طاقم الرحلة للحصول على معلومات إضافية ، بما في ذلك إرشادات من دليل تقنيات طاقم الطيران (FCTM)".

وذكر ماكلويد أنه لا يوجد خطر مباشر لنقص الأكسجة للركاب على متن الطائرة. إذا تجاوز ارتفاع ضغط المقصورة حوالي 14,000 قدم ، تم اكتشافه بواسطة مستشعر ضغط منفصل عن ذلك المستخدم للتحكم في ضغط المقصورة ، فسيتم نشر أقنعة فردية لكل راكب.

تم تجهيز A330 بوحدات تحكم مزدوجة في ضغط المقصورة (CPCs) تتحكم تلقائيًا في ضغط الطائرة ، مع تحكم CPC واحد للضغط والثاني يعمل كنسخة احتياطية.

أثناء رحلة الحادث ، حدث خطأ في CPC الذي يتحكم في ضغط الطائرة ، مما أدى إلى خفض ضغط المقصورة ببطء.

"تم الكشف عن هذا الفقد في الضغط بواسطة تكلفة النقرة الاحتياطية ، مما أدى إلى تنبيه ارتفاع المقصورة الزائد عندما تجاوز ارتفاع المقصورة 9,550 قدمًا.

"ومع ذلك ، فإن قيود التصميم المعروفة تعني أن CPC المتحكم لم يكن قادرًا على اكتشاف خطأ في مستشعر الضغط ، مما أدى إلى فقدان التحكم في ضغط الكابينة والزيادة اللاحقة في ارتفاع المقصورة. أدى هذا القيد أيضًا إلى استمرار عرض الأنظمة في تقديم بيانات الضغط من CPC المسيطر ، والتي تتعارض بشكل مباشر مع التنبيه ".

استجابة لهذا القيد المعروف ، طلبت شركة إيرباص من طاقم الرحلة اتخاذ إجراءات تنبيه ارتفاع المقصورة الزائدة بغض النظر عما إذا كانت هناك بيانات تأكيدية.

"ومع ذلك ، عند مواجهة معلومات متضاربة ، وتماشيًا مع فلسفات التشغيل ، سعى الطاقم إلى الحصول على أدلة للتحقق من الفشل ، وتأخير ارتداء أقنعة الأكسجين والبدء في النزول الطارئ إلى 10,000 قدم".

وقد تفاقمت استجابتهم بسبب عدم اليقين بشأن الإرشادات الإجرائية في FCTM.

بعد حوالي 7 دقائق من إطلاق الإنذار ، ارتدى طاقم الرحلة أقنعة الأكسجين الخاصة بهم وبدأوا في التحويل إلى أديلايد مع نزول وقائي إلى 10,000 قدم ، كما يشير التقرير.

بعد وقت قصير من بدء الهبوط ، أشارت بيانات الضغط المعروضة إلى زيادة مفاجئة في ارتفاع المقصورة ، والتي استجاب لها طاقم الرحلة بالبدء فورًا في الهبوط الطارئ.

استقرت الطائرة على ارتفاع 10,000 قدم واستمرت في الوصول إلى أديلايد دون وقوع مزيد من الحوادث.

قال ماكلويد: "عندما يكون هناك خطر الإصابة بنقص الأكسجة ، يجب أن تكون أولوية طاقم الرحلة هي البدء فورًا في استخدام الأكسجين".

أصدرت شركة إيرباص نشرة خدمة كانت ستصحح قيود التصميم وتمنع فقدان التحكم في ضغط الكابينة من خطأ مستشعر الضغط. ومع ذلك ، لم يتم دمج نشرة الخدمة هذه في طائرة الحادث وكان هناك استيعاب محدود للغاية لنشرة الخدمة عبر الأساطيل العالمية لطائرات إيرباص المتضررة.

وقال ماكلويد: "تشجع ATSB مشغلي الطائرات من سلسلة Airbus A320 و A330 و A340 على دمج نشرات خدمة Airbus بشكل استباقي والتي تهدف إلى منع عمليات ضغط مماثلة في المقصورة من أخطاء مستشعر ضغط جهاز التحكم في ضغط المقصورة".

بالإضافة إلى ذلك ، أبلغت شركة Airbus ATSB بأنها تقوم بتقييم التخفيفات الموجودة حاليًا لمعالجة قيود تصميم نظام التحكم في ضغط الكابينة. ومع ذلك ، أصدرت ATSB توصية رسمية للسلامة لشركة Airbus حيث لم يتم تقديم إجراء السلامة المقترح لمعالجة قيود التصميم والجدول الزمني لتنفيذها.

وأشار ماكلويد أيضًا إلى أن التحقيق يسلط الضوء على أهمية قوائم المراجعة ، والتي تساعد على الذاكرة وتساعد على ضمان عدم إغفال أو نسيان العناصر الهامة الضرورية للتشغيل الآمن للطائرة.

بينما تم احتواء متطلبات إيرباص المحددة للرد على تنبيه ECAM في مقدمة إجراءات دليل عمليات طاقم الطائرة غير الطبيعية ؛ لم يكن جزءًا من الخطوات الإجرائية "اقرأ وافعل" ردًا على التنبيه ، وكان يعتمد على استدعاء الذاكرة.

"يجب تضمين جميع المكونات الأساسية للإجراء في قائمة التحقق الخاصة بهذا الإجراء."