"بالإضافة إلى ذلك، تم التحايل على ضوابط المخاطر الإجرائية التي كانت موجودة لإزالة أغطية مسبار بيتوت عندما صادق مهندس صيانة الطائرات المرخص (LAME) على إزالتها في السجل الفني وقام بإزالة لافتة التحذير ذات الصلة من سطح الطيران، دون قال أنجوس ميتشل، كبير مفوضي ATSB: "يؤكد ذلك بصريًا أو شفهيًا أنه تمت إزالته".

تمت ملاحظة الأغطية على الطائرة، 9V-SHH، بواسطة وحدة التزود بالوقود في خليج مجاور. وعندما تم تنبيه العرجاء، عادوا إلى الطائرة وأزالوا الأغطية قبل الرد، لتتمكن الرحلة بعد ذلك من المضي قدمًا إلى سنغافورة كالمعتاد.

"لم يتم أيضًا إجراء الجولة النهائية لفحص الطائرة بواسطة LAME أو مشغل سماعات الرأس. قال ميتشل: "يهدف هذا الفحص إلى التأكد من أن الطائرة مهيأة بشكل صحيح للطيران مع إغلاق جميع الألواح والأبواب وإزالة جميع الأغطية".

"يوضح هذا الحادث كيف يمكن أن تؤدي الافتراضات والإغفالات الإجرائية إلى ظروف غير آمنة؛ وفي هذه الحالة، احتمال إقلاع الطائرة مع وجود مؤشرات خاطئة أو غائبة عن السرعة الجوية.

هناك حاجة إلى أغطية مسبار بيتوت في بريسبان لمنع الدبابير الطينية الغازية، التي تعشش في الأنابيب ويمكن أن تمنعها في أقل من 20 دقيقة، وفقًا لما ذكره ATSB. توفر المجسات بيانات مهمة عن السرعة الجوية لأنظمة الطائرات وطاقم الرحلة.

في حادث خطير في عام 2018، تحطمت طائرة الخطوط الجوية الماليزية A330 أقلعت من بريسبان مع بقاء أغطية الطائرة في مكانها، واضطر طاقمها إلى إجراء هبوط اضطراري بدون بيانات السرعة الجوية.

في حين أن ATSB لم يكن قادرًا على إثبات أن الإرهاق ساهم رسميًا في حدوث ذلك، فقد أشار التحقيق إلى أن LAME قد أبلغ عن أن عبء العمل المرتبط بدورهم المزدوج كمدير LAME/المدير الإقليمي أصبح أكثر تطلبًا إلى حد كبير بعد جائحة كوفيد-19.

قال ميتشل: "لم يتتبع المزود الهندسي ساعات العمل المتعلقة بالعمل للموظفين ذوي الأدوار المزدوجة مثل الأعرج المتورطين في هذا الحادث (الذي كان أيضًا المدير الإقليمي) لأغراض حساب التعب".

"وهذا يعني أن هناك خطرًا متزايدًا لوقوع حادث مرتبط بالإرهاق مع هؤلاء الأفراد".

ويشير التقرير إلى أنه منذ وقوع الحادث، لم تعد شركة Heston MRO بحاجة إلى منصب المدير الإقليمي في بريسبان للقيام بمسؤوليات مزدوجة، وتتبع ساعات العمل لجميع الموظفين لأغراض إدارة التعب.

أيضًا، أثناء تحقيق ATSB، أظهرت مراجعة لقطات CCTV لعمليات التفتيش قبل الرحلة التي أجراها طاقم طيران الخطوط الجوية السنغافورية لرحلة الحادث وآخرين في نفس الوقت تقريبًا أنه تم اقتطاعها، ولم يتم إجراؤها وفقًا لإجراءات الشركة.

وأشار ميتشل إلى أن "التجول قبل الرحلة يحدث قبل إزالة أغطية مسبار بيتوت، لذلك لم يساهم هذا في هذا الحادث".

"ومع ذلك، فقد تم تحديدها في تحقيقنا على أنها مشكلة تتعلق بالسلامة، والتي عالجتها الخطوط الجوية السنغافورية لاحقًا."

يشير التقرير إلى أن شركة الطيران تواصلت مع أطقم الطيران حول أهمية إجراء فحوصات ما قبل الرحلة بالكامل ووفقًا للإجراءات.

قامت شركة الطيران أيضًا بتزويد شركة Heston MRO بأغطية مسبار Pitot مع أشرطة أطول لتحسين الوضوح.