据 ATSB的报告飞行员尽管只获得了在目视条件下飞行的资格，但在多尔比加油后，还是选择继续按照预报的恶劣天气继续前往曼彻斯特湖 VFR 航线。飞机在距阿彻菲尔德 36 公里处转弯时坠毁。

ATSB 首席专员安格斯·米切尔 (Angus Mitchell) 表示：“飞机在该区域机动时很可能进入云层，导致飞行员失去地面视觉参考，最终导致受控飞行撞地。”

“飞行员可能受到计划延续偏差的影响——内部压力或到达目的地的愿望——继续飞行，随着他们越来越接近阿彻菲尔德，这种偏差可能会变得更强。”

运输安全监管机构无法确定飞行员为何选择继续飞行，尽管存在不适宜的天气和高地势的风险，因为考虑到不太可能存在“任何直接或感知的组织压力”这样做。

米切尔警告 VFR 飞行员要意识到尽管存在危险仍要继续执行先前计划的“微妙压力”。

他说：“准备好因恶劣或恶化的天气和环境条件而修改和推迟飞行计划，而不是继续推进。”

“制定备用计划，以防天气意外变化，及时做出返航、改道或在天气好的地区停留的决定。”

他还指出，行政直升机当时并未在其危险和风险登记册中识别出无意进入非视觉条件的情况，尽管 ATSB 并不认为这是导致坠机的一个因素。

他说：“危险和风险登记册是运营商安全管理系统的一部分，但不将无意中进入非可视条件的情况纳入其中，降低了运营商有效管理风险的能力。”

此后，公务直升机已将飞机从其 AOC 中撤下，并正在对直升机飞行员实施额外的风险控制，包括在无法维持目视天气条件的情况下着陆或返回安全地点的正式政策，以及增加避免无意中进入非正常状态并从中恢复的技术。 -年度操作员熟练程度检查的目视条件。