ATSB, olayla ilgili raporunda, kalkıştan önce kaptanın, önceki uçuştan kalan soğuk yakıtın uçağın tanklarında kalması nedeniyle kanatlarda "aşırı soğukla ​​ıslatılmış yakıt donması" gördüğünü söyledi.

ATSB ulaşım güvenliği müdürü Dr. Stuart Godley, "Bunu düzeltmek için soğuk yakıt merkez tanka aktarıldı ve ana tanklara ilave, daha sıcak yakıt dolduruldu" dedi.

“Prosedürler, işlem tamamlandığında çapraz besleme vanasının kapatılmasını gerektiriyordu ancak vana kapatılmadı.

“Bu muhtemelen mürettebatın ilgili prosedüre başvurmak yerine bakım mühendisinin sözlü talimatlarını takip etmesiyle ilişkiliydi. Buna izin verilse de prosedürlere başvurmak, tüm adımların yerine getirildiğinden emin olmak için daha güvenilir bir yöntemdir.”

Uçuş öncesi kontroller sırasında ve daha sonra tırmanış ve seviye atlama sırasında pilotlar çapraz besleme seçicinin açık konumda olduğunu veya yakıt paneli üzerindeki ilgili soluk mavi gösterge ışığını fark etmediler.

Merkezi yakıt deposu tükendiğinde ve pompaları kapatıldığında, açık çapraz besleme valfi, eşit olmayan yakıt pompası basınçlarının bir sonucu olarak, yakıtın sürekli olarak sol ana depodan sağ motora pompalanmasına izin verdi.

Uçağın kılavuzları bunun meydana gelebileceğini belirtmiş olsa da, uçuş mürettebatı bunu hatırlamadı ve uçuş ekibi tarafından üzerinde çalışılan Boeing 737 dengesizlik kontrol listesi, açık bir çapraz besleme valfinin bir arızanın potansiyel nedeni olarak tanımlanması için yeterli rehberlik sağlamadı. yakıt dengesizliği.

"Bu, uçuş mürettebatının bir yakıt sızıntısı olabileceğine karar vermesine yol açtı ve daha sonra, kısmen teyit yanlılığı, stres ve uçak su üzerinden uçacağı Büyük Avustralya Körfezi'ne yaklaşırken algılanan zaman baskısının bir sonucu olarak, ilgili kontrol listelerini kısalttılar ve yanlışlıkla dengesizliğin nedeninin yakıt sızıntısı olduğunu doğruladı.”

ATSB'nin raporu, uçuş ekibinin yakıt motoru sızıntısı üzerinde çalışırken dikkat çekiyor Kontrol listesinde yanlışlıkla sıra dışı bir adım atarak süreci geçersiz kılıyor ve yakıt sızıntısı olduğu sonucuna varılmasına katkıda bulunuyor.

Bu yanlış doğrulama sonucunda uçuş ekibi uçuş sırasında uçağın sol motorunu gereksiz yere kapattı.

Uçuş ekibi Kalgoorlie'ye yönlenip tek motorla iniş yaptıktan sonra, uçuş sonrası yapılan incelemede herhangi bir yakıt sızıntısı olmadığı ve yakıt sisteminin çalışır durumda olduğu ortaya çıktı.

Godley, kontrol listesinde açık bir çapraz besleme valfinin etkisine ilişkin bilgilerin bulunmasının bu durumda muhtemelen farklı bir sonuca yol açacağını, ancak yakıt dengesizliği durumunun kendisinin genellikle küçük bir durum olduğunu ve ATSB'nin kontrol listelerini yeterli bulduğunu belirtti. yakıt sızıntısı gibi daha ciddi bir durumu ele almak için.

"Bu olay, tüm pilotların özellikle stres altındayken kontrol listelerini takip ederken hassas davranmalarının önemini vurguluyor" dedi.

"Kontrol listeleri, iş yükü ve stres altında performans değişkenliğini en aza indirecek ve gerekli tüm eylemlerin başarıyla gerçekleştirilme olasılığını artıracak şekilde tasarlandı."