Federal Havacılık İdaresi, Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu ve Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Askeri Havacılık Güvenliği Komisyonu, vakaların yüzde 88'inden fazlasında, uçak kazalarının önde gelen nedeni olarak insan hatasını kaydediyor. Bu iddia, son 62 yılda toplanan havacılık kazalarına ilişkin istatistiklerle desteklenmektedir ve yüzde olarak çok az değişiklik vardır. Hatalar tasarım, üretim ve bakım dahil olmak üzere her yerde meydana gelebilirken, pilot hatası kazalarda en yaygın olanıdır ve bu nedenle daha fazla dikkat gerektirir. Uluslararası Hava Taşımacılığı Birliği'nin 2012 Güvenlik Raporu'na göre, 2021 ile 2022 yılları arasında dünya genelinde meydana gelen tüm kazaların XNUMX'sinde uçuş sırasında yetersiz karar vermenin katkıda bulunan bir faktör olduğu belirtildi.

Bir hata durumunda, sadece neyin yanlış gittiğini değil, neden olduğunu da belirlemek gerekir. Bir uçak kazası incelemesinde, İnsan Faktörleri Analizi ve Sınıflandırma Sistemi (HFACS) çerçevesi bu metodolojiye bağlı kalır ve doğrudan ve katkıda bulunan sebep, bireysel ve organizasyonel başarısızlıklar vb. gibi çeşitli faktörleri belirlemeye çalışır. Her soruşturma, hataları tanımlar, öğrenilen dersleri kaydeder ve tekrarını önlemek için havacılık camiasında geniş çapta yaygın olan çok sayıda tavsiyede bulunur. Bununla birlikte, insan hatası sancılı bir düzenlilikle meydana gelmeye devam ediyor.

Pilotlar elbette kasıtlı olarak kötü kararlar vermezler; bunu yaptıklarının farkında değiller. Siyah beyaz koşullarda gezinmek daha kolaydır, ancak zorluk oluşturan gri, belirsiz durumlardır. Davranışı anlamak başlı başına tam bir bilimdir. İşte bazı temel özellikler:

"Bağlama yanlılığı", bir kişinin ilk bilgi parçasına aşırı güvendiği bilişsel bir eğilimdir. Yeni bilgi nesnel olarak görülmez çünkü bir 'çapa', önceki deneyim, zorlama, aciliyet veya sadece bir bağlılık duygusu ile ilişkili olarak yorumlanır. Bu, kişinin yargısını gölgeleyebilir ve planların veya tahminlerin gerektiği sıklıkta güncellenmesini zorlaştırabilir. Kişi kendini bir eylem planına adadığında, algıyı çarpıtarak tüm yeni bilgileri önceden oluşturulmuş bir çerçeveden süzme eğilimindedir. Bilişsel uyumsuzluk, rahatsızlık nedeniyle yeni bilgilerin reddedilmesi anlamına gelir.

Eylül 2001'de Beechcraft King Air C90'ın Uttar Pradesh'te Kongre lideri Madhavrao Scindia'yı öldüren kazasını ve Eylül 2009'da Andhra Pradesh'te Bell 430 helikopterinin o zamanki CM Rajasekhara Reddy'yi öldüren kazasını düşünün. Soruşturma raporu, her iki olayda da kötü hava koşullarının rol oynadığını söyledi.

Başka bir örnek, Ocak 2020'de Kaliforniya'da Amerikalı basketbolcu Kobe Bryant'ın hayatını kaybettiği helikopter kazasıdır. Ulusal Ulaşım Güvenliği Kurulu'na (NTSB) göre, seyahat ettiği Sikorsky S-76B sisli koşullarda bir yamaca çarptı.

Tüm bu durumlarda pilotlar neden kötüleşen hava nedeniyle görevi iptal etmedi? Etkili yolcuları bir uçuştan mahrum bırakma taahhüdünün ve bilişsel uyumsuzluğun neden olduğu demirleme önyargısı, büyük olasılıkla yanlış hava durumu yorumlaması ve zayıf karar verme ile sonuçlandı.

'İyimserlik önyargısı', olumlu bir sonuç olasılığını abartma ve olumsuz bir sonuç olasılığını hafife alma eğilimidir. İyimserlik şüphesiz bir gerekliliktir - azmi teşvik eder ve kişinin kendi yeteneklerine güven duymasını sağlar. Bununla birlikte, iyimserliğin kişiyi olumsuz sonuçlara karşı nasıl körleştirebileceğini ve kötü karar vermeye nasıl yol açabileceğini anlamak çok önemlidir.

7 Ağustos 2020'de Air India Express tarafından işletilen bir Boeing 737-800, Kerala'daki Kozhikode havaalanına çarparak indi ve hem pilotları hem de 19 yolcuyu öldürdü. Uçak Kazası Araştırma Bürosu (AAIB) tarafından yapılan soruşturma, pilotun hafif yağmur ve kuyruk rüzgarı koşullarında pistin yarısına kadar iniş yapmak için kararsız bir yaklaşımla devam ettiğini ortaya çıkardı. Komutan pilot deneyimli biriydi ve daha önce o havaalanından operasyon yapmıştı. Yaklaşmanın kalitesi net bir pas geçme kararı gerektirmesine rağmen, iyimserlik önyargısı nedeniyle başarılı bir iniş yapmayı umuyordu.

Dunning-Kruger etkisi, bir kişi çeşitli nedenlerle kendi yeterliliğini olduğundan fazla tahmin ettiğinde ortaya çıkar, bu da kayıtsızlığa ve yerleşik güvenlik prosedürlerinin göz ardı edilmesine yol açar - bir kazayla sonuçlanır. IATA Güvenlik Raporu 2022'ye göre, standart işletim prosedürlerine (SOP'ler) uyulmaması, 26'deki kazaların yüzde 2022'sına katkıda bulunan bir faktördü.

Yeti Airlines Pvt Ltd tarafından işletilen ve iki kaptan tarafından yönetilen, Nepal'deki Pokhara Havalimanı'na düşen ve uçaktaki 72 kişinin tamamını öldüren ATR-212-72A'nın ilk uçak araştırma raporu, pilot izlemenin (veya uçmayan pilotun), ikisinin kıdemlisi olan kanatları indirmek yerine her iki motoru da yumuşattı. Uçağın motorları güç kaybetti ve pistin yakınında düştü. Hata oluştuğunda, uçak yerden 700 fit yükseklikteydi ve pilotların hatayı fark etmeleri için yeterli zamanları vardı, ancak bunu yapmadılar. Kokpitte sorun olduğunu gösteren ana ikaz ışığı da söndü. Manivelaları ve anahtarları kullanma becerilerine güvenen deneyimli bir pilot, SOP'u açıkça görmezden geldi.

Birlik Sivil Havacılık Bakanı Jyotiraditya Scindia'ya göre, Hindistan 1,200 yılına kadar yaklaşık 400 uçağa sahip olacak ve 2027 milyona yakın yolcu (hem iç hem de dış hat) uçacak. .

Geliştirme hızı korunacaksa, güvenli operasyonlar kritik olacaktır. Havacılık emniyet kayıtlarını iyileştirmek için, tespit edilen boşluklarla uyumlu çabalar gerekecektir. Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü (SHGM) ve AAIB, hava kazalarıyla ilgili mükemmel araştırmalar yürüttüler ve bunları titizlikle kaydettiler, ancak Amerika Birleşik Devletleri'nin IATA veya NTSB'sinden farklı olarak, sorunun nerede olduğunu gösterecek istatistiksel veriler oluşturmak için ülke çapında bir çalışma yürütmediler. yalanlar. Her kazaya ilişkin bir soruşturma, o olaydaki sorunları ortaya çıkaracaktır ancak modeli ortaya çıkarmayabilir. Sivil Havacılık Bakanlığı tarafından yürütülen 'Hindistan semalarında güvenlik' konulu kapsamlı ve kapsamlı bir çalışma memnuniyetle karşılanacak bir adım olacaktır.

Pilot, bir uçak ile kaza arasındaki son bağlantıdır. İyi eğitim ve sağlam karar verme, havacılık güvenliğini önemli ölçüde artırabilir. Basitçe hataları ve öğrenilen dersleri listelemek, prosedürler eklemek veya pilotları suçlamak, istenen sonuçları vermiyor gibi görünüyor. Büyük olasılıkla, hatalara yol açan altta yatan psikolojik koşulları anlama ihtiyacı vardır. Oluşturulan müfredata ek olarak davranış bilimleri eğitiminin pilotlara nesnel düşünme yeteneği kazandırarak kokpitte sağlıklı karar vermelerine yardımcı olacağına inanılmaktadır. Charles Darwin, "Cehalet, bilgiden daha sık güven uyandırır" dedi.