65 yaşında kadın hasta nefes darlığı, boğaz ağrısı, ateş, titreme, balgamlı öksürük ve substernal göğüs ağrısı şikayetleri ile acil servise başvurmaktadır. Altı gün önce COVID-19 için pozitif test etti.

İlk başvuruda oda havasında oksijen satürasyonu %90 ve akciğer grafisinde yaygın bilateral alveoler infiltratlar ve belirgin vasküler konjesyon görülüyor. 12 derivasyonlu bir elektrokardiyogram (EKG), derin anterior T dalgası inversiyonu ile birlikte anterior ST yükselmesini ortaya koyuyor. İnflamatuar belirteçlerin ve laboratuvar testlerinin sonuçları Tablo 1'de gösterilmiştir.

Tablo 1. Enflamatuar Belirteçler ve Laboratuvar Test Sonuçları

Önemli Tıbbi Geçmiş

Tıbbi öykü hipertansiyon, hipotiroidizm, glokom ve yaygın anksiyete bozukluğu için önemlidir. İlaç tedavisi günde 10 mg lisinopril, her iki göz için günlük latanoprost oftalmik solüsyonu ve günde 20 mg sitalopram içerir.

Fiziksel Muayene

Hasta orta yaşlı, orta derecede solunum sıkıntısı olan obezitesi olan bir kadındır. Kabul yaşamsal belirtileri arasında kan basıncı 96/52 mm Hg, kalp hızı dakikada 107 vuruş ve solunum hızı dakikada 28 nefes bulunur. Nazal kanül yoluyla 94 L/dk oksijenin başlatılmasıyla oksijen satürasyonu %4'e yükselir. Akciğer muayenesinde hafif ekspiratuar hırıltı saptanıyor. Kardiyak oskültasyonda üfürüm veya ekstra kalp tonu kaydedilmez. Hafif juguler venöz distansiyon izleniyor.

Anjiyografi ile tıkayıcı koroner hastalığı ekarte edildikten sonra Takotsubo sendromu (TTS) teşhisi konuldu.

Tartışma

Takotsubo sendromunun, muhtemelen miyokardiyal sersemlemeye yol açan katekolamin dalgalanmasının aracılık ettiği şiddetli duygusal veya fiziksel stres tarafından tetiklendiği düşünülmektedir.¹ Takotsubo sendromu en sık postmenopozal, Beyaz kadınlarda teşhis edilir. TTS'nin patofizyolojisi, sistemik bir inflamatuar yanıta sekonder olarak teorize edilmiştir,² Bozulmuş miyokardiyal perfüzyona ve miyokardiyal sersemlemeye yol açan endotel disfonksiyonu,¹ mikrovasküler akut miyokard enfarktüsünün bir şeklinin yanı sıra.^1-3 Çoğu hasta (%95) TTS'den tamamen kurtulsa da, hastane içi mortalite riskinin %5 olduğu tahmin edilmektedir.⁴

COVID-19 pandemisinin başlangıcından bu yana TTS insidansında belirgin bir artış meydana geldi.^5,6 Küresel pandemi öncesinde akut koroner sendrom ile başvuran hastalarda TTS insidansı %1.5 ile %1.8 arasındaydı.⁵ Bir çalışma, COVID-19 salgını sırasında TTS insidansının %7.8 kadar yüksek olduğunu bulmuştur.⁵ Literatürde eşzamanlı COVID-19 enfeksiyonu ve TTS'ye ilişkin birkaç vaka raporu bulunabilmesine rağmen, eşzamanlı COVID-19 enfeksiyonu olmayan TTS vakalarının sayısında da önemli bir artış gözlenmiştir.⁶ Pandemi sırasında genel popülasyonda artan TTS insidansı için önerilen mekanizmalar, pandemiden kaynaklanan psikolojik sıkıntıya ikincil olarak halkta kötüleşen anksiyete, panik ve depresyon düzeylerini içerir.

Tanı

TTS ile başvuran hastaların çoğu göğüs ağrısı ve nefes darlığından şikayet eder ve EKG'de ST-segment yükselmeli miyokard enfarktüsü (STEMI) vardır: artmış kardiyak biyobelirteçler, sol ventrikül (LV) diskinezi ve çoğu durumda yakın zamanda bazı fiziksel veya duygusal tetikleyiciler.^3,4 Akut miyokard enfarktüsünden şüphelenildiğinde, koroner blokajın anjiyografik kanıtı olmadığında ve Takotsubo kardiyomiyopatisi için Revize Mayo Clinic Kriterlerinin 4'ü karşılandığında TTS teşhisi konulur.⁴:

1. Sol ventrikül orta segmentlerinin geçici diskinezisi; tek bir epikardiyal vasküler dağılımın ötesinde bölgesel duvar hareketi anormallikleri
2. Obstrüktif koroner arter hastalığı veya akut plak rüptürü olmaması
3. Yeni EKG anormallikleri veya orta düzeyde troponin yükselmesi
4. Feokromasitoma ve miyokardit yokluğu

Tablo 2. Takotsubo Sendromu için Önerilen Tanısal/Laboratuvar Testleri^3,7,8

Laboratuvar çalışmaları

Troponin seviyeleri çoğu TTS vakasında yükselir ve beyin tipi natriüretik peptit (BNP) seviyesi belirgin şekilde yükselir.³

12 derivasyonlu EKG

12 derivasyonlu EKG, ST segment yükselmesi veya ST segment çökmesi kanıtı gösterebilir.³; 2 veya daha fazla bitişik derivasyonda ST segment yükselmesi STEMI için tanısaldır.⁸ TTS'li hastalar, derin anterior T dalgası inversiyonu ile birlikte anterior ST yükselmesi gösterebilir.⁷

Koroner anjiyografi

American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) kılavuzları, göğüs ağrısı, yüksek biyobelirteçler ve 12 derivasyonlu bir EKG'de ST-segment yükselmesi durumunda acil koroner anjiyografi önermektedir.^7,8 Koroner anjiyografi, altta yatan koroner hastalık için tanısaldır ve koroner hasarı hızlandıran kesin lezyonları tanımlayabilir.⁸ Suçlu lezyonlar tespit edilirse, bir reperfüzyon stratejisi başlatılabilir. TTS'li hastalarda anjiyografide obstrüktif koroner hastalık kanıtı olmayacaktır.^4,7 Anjiyografi ile intrakardiyak basınçlar, kapak fonksiyonu ve yapısal bozukluklarla ilgili veriler de tanımlanabilir. Sol ventrikülogram, LV sistolik fonksiyonu hakkında bilgi sağlayabilir. Koroner anjiyogram şu anda TTS'yi akut koroner sendromdan ayırt etmek için kesin araçtır.⁷

Transtorasik Ekokardiyogram

Transtorasik ekokardiyogram, LV duvar hareketi anormalliklerini gösterecek ve LV çıkış yolu obstrüksiyonunu (LVOTO) ekarte edebilir veya ekarte edebilir.⁷ LV trombüsünün değerlendirilmesi için transtorasik ekokardiyogram da kullanılır.⁷

Yönetim ve Tedavi

TTS tedavisi, destekleyici bakım ve şok, kalp yetmezliği ve LV trombüsü gibi komplikasyonların yönetimini içerir.⁶ Vaka ciddiyeti, müdahale gerektirmeyen hafif ila agresif müdahale gerektirebilecek şiddetli arasında değişebilir.⁷ Yönetim önerileri 4 kategoriye ayrılır:

1. Komplikasyonsuz Takotsubo Sendromu

TTS tedavisi, LV işlevi kendiliğinden düzelene kadar temel olarak destekleyicidir.^4,6,7 LV işlevindeki iyileşmeler genellikle semptomların başlamasından sonraki 21 gün içinde meydana gelir ve çoğu hasta 2 ay içinde tamamen iyileşir.^4,6 Tedavi tipik olarak 3 aya kadar sağlanır ve ikili antiplatelet tedavisi, geniş kardiyak hipokinezi alanları olan hastalar için antikoagülanlar, beta blokerler, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEI) veya anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB), statinler ve stres içerebilir yardım yönetimi.⁷

2. Hipotansiyon ve Kardiyojenik Şok ile Takotsubo Sendromu

Hipotansiyon ve kardiyojenik şok ile birlikte TTS'si olan hastalarda vital bulguların ve son organ perfüzyonunun sürekli izlenmesi gerekir.⁷ Pulmoner konjesyon belirtileri göstermeyen hastalarda dikkatli sıvı uygulaması yapılabilir.⁷ Dobutamin veya dopamin gibi pozitif inotroplar ve/veya vazopresör infüzyonları, LVOTO'suz kardiyojenik şok vakalarında geçici bir önlem olarak hizmet edebilir.⁷ Pozitif inotroplar ve vazopresörler, orta ila şiddetli LVOTO vakalarında obstrüksiyon derecesini artırabilir ve bu nedenle kontrendikedir.^4,7 Alfa agonisti fenilefrin, LVOTO vakalarında dikkatli bir şekilde kullanılabilir. İlk önlemlere rağmen kalıcı hipotansiyonu olan hastalar, intraaortik balon pompası veya ekstrakorporeal membran oksijenasyonu gibi mekanik dolaşım destek cihazlarına ihtiyaç duyabilir.⁷

3. Kalp Yetmezliği Olan Takotsubo Sendromu

LVOTO durumları dışında standart kalp yetmezliği yönetimi önerilir.⁷ Bu, oksijenasyon ve ventilasyonun yanı sıra ön yük ve ard yük azaltma yönetimini içerir.⁷ Diüretikler ve ACEI/ARB'ler gibi standart kalp yetmezliği ilaçları kullanılır.⁷ LVOTO ile kalp yetmezliği vakalarında, standart ön yük ve ard yük azaltma tedavilerinden kaçınılmalıdır.⁷

4. Tromboembolizmli Takotsubo Sendromu

Şiddetli LV disfonksiyonu olan hastalar ventriküler trombüs gelişimi açısından yüksek risk altındadır. Şiddetli LV disfonksiyonu olan ancak trombüs ve düşük kanama riski olmayan durumlarda, akinezi veya diskinezi düzelene kadar veya 3 ay boyunca (hangisi daha kısaysa) antikoagülasyon endikedir.⁷ Ventriküler trombüs varlığında 3 ay süreyle antikoagülasyon endikedir ve tedavi süresi kardiyak fonksiyonun düzelme hızına ve trombüsün çözülmesine göre değiştirilir.⁷

Tartışma/Takip

TTS tedavisinin süresi genellikle 3 ay ile 1 yıl arasında değişmektedir ve kardiyak fonksiyonun geri dönüşüne göre belirlenecektir. Kardiyojenik şok, kalp yetmezliği veya tromboembolizm gibi komplikasyonlar yaşayan TTS'li hastalar uzun süreli bakım gerektirebilir. Bu hastalarda kardiyak fonksiyonun düzelmesini kontrol etmek için seri ekokardiyografi kullanılarak sık sık değerlendirme yapılması gerekecektir. Neyse ki, çoğu hasta haftalar içinde tamamen iyileşir.^4,7

Frances Stueben, DNP, RN, CHSE, Lafayette'teki Louisiana Üniversitesi'nde yardımcı doçent ve simülasyon programı koordinatörüdür. Lisans ve lisansüstü hemşirelik programlarında ders vermektedir.

Deedra Harrington, DNP, MSN, APRN, ACNP-BC, Lafayette'teki Louisiana Üniversitesi Hemşirelik ve Müttefik Sağlık Meslekleri Koleji'nde doçenttir. Dr Harrington, Louisiana'da yatan bir kardiyoloji yoğun bakım grubuyla çalışan, gelişmiş bir uygulama kayıtlı hemşire-akut bakımdır.

Christy L. McDonald Lenahan, DNP, FNP-BC, ENP-C, CNE, bir acil tıp ve hastane personel ajansı için çalışan, aile ve acil tıp alanında gelişmiş bir uygulama kayıtlı hemşiredir. Aynı zamanda Lafayette'teki Louisiana Üniversitesi'nde doçenttir ve yüksek lisans ve doktora programlarında ders vermektedir.

Bu serideki diğer makalelere bağlantılar:

1. COVID-19 hastalarında NSTEMI/STEMI yönetimi, tıklayın okuyun
2. COVID-19 hastalarında venöz tromboembolizm yönetimi, tıklayın okuyun
3. COVID-19 hastalarında atriyal fibrilasyon ve diğer ritim bozuklukları, tıklayın okuyun
4. COVID-19 hastalarında akut perikardit, miyoperikardit ve perimiyokardit, tıklayın okuyun
5. COVID-19 hastalarında kalp yetmezliği, tıklayın okuyun
6. COVID-19 hastalarında kardiyojenik şok, tıklayın okuyun

Referanslar

1. Chiu S, Nayak R, Lin B, Duan L, Shen AY, Lee MS. Takotsubo sendromlu hastaların klinik özellikleri ve sonuçları. Can J Cardiol. 2021;37(8):1191-1197. doi:10.1016/j.cjca.2021.01.014
2. Ruzzenenti G, Maloberti A, Giani V, ve diğerleri; COVID-19 Niguarda Çalışma Grubu. COVID ve kardiyovasküler hastalıklar: doğrudan ve dolaylı zararlar ve gelecek perspektifi. Yüksek Tansiyon Kardiyovasküler Önceki. 2021;28(5):439-445. doi:10.1007/s40292-021-00464-8
3. Lüscher TF, Templin C. Takotsubo sendromu bir mikrovasküler akut koroner sendrom mu? Yeni bir tanımlamaya doğru. Avrupa Kalp J. 2016 Ekim 1;37(37):2816-2820. doi: 10.1093/eurheartj/ehw057
4. Boyd B, Solh T. Takotsubo kardiyomiyopatisi: kırık kalp sendromunun gözden geçirilmesi. JAAPA. 2020;33(3):24-29. doi:10.1097/01.JAA.0000654368.35241.fc
5. Jabri A, Kalra A, Kumar A ve diğerleri. Coronavirus hastalığı 2019 salgını sırasında stres kardiyomiyopatisi insidansı. JAMA Netw Açık. 2020;3(7):e2014780. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.14780
6. Şah RM, Şah M, Şah S, Li A, Jauhar S. Takotsubo sendromu ve COVID-19: dernekler ve çıkarımlar. Curr Sorunu Cardiol. 2021;46(3):100763. doi:10.1016/j.cpcardiol.2020.100763
7. Sattar Y, Siew KSW, Connerney M, Ullah W, Alraies MC. Takotsubo sendromunun yönetimi: kapsamlı bir inceleme. Cureus. 2020;12(1):e6556. doi:10.7759/cureus.6556
8. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. ST elevasyonlu miyokard enfarktüsünün yönetimi için 2013 ACCF/AHA kılavuzu: Amerikan Kardiyoloji Koleji Vakfı/Amerikan Kalp Derneği Çalışma Kılavuzları Görev Gücü raporu. J Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140. doi:10.1016/j.jacc.2012.11.019

Bu makale ilk olarak göründü Klinik Danışman