"Ek olarak, lisanslı uçak bakım mühendisi (LAME) teknik kayıt defterinde bunların kaldırılması için sertifika aldığında ve ilgili uyarı levhasını uçuş güvertesinden kaldırdığında, pitot prob kapaklarının çıkarılması için yürürlükte olan prosedür risk kontrolleri atlatıldı. ATSB baş komiseri Angus Mitchell, bunların kaldırıldığını görsel veya sözlü olarak doğruladığını söyledi.

9V-SHH uçağındaki kapaklar, bitişikteki bir yakıt ikmali görevlisi tarafından fark edildi. LAME uyarıldığında uçağa geri döndüler ve geri itmeden önce örtüleri kaldırdılar, böylece uçuş normal şekilde Singapur'a ilerleyebildi.

“Uçağın son incelemesi de LAME veya kulaklık operatörü tarafından yapılmadı. Mitchell, bu incelemenin amacının uçağın tüm paneller ve kapılar kapalı ve tüm kapaklar çıkarılmış halde uçuş için doğru şekilde yapılandırıldığından emin olmak olduğunu söyledi.

“Bu olay, varsayımların ve prosedür ihmallerinin nasıl güvensiz koşullara yol açabileceğini gösteriyor; bu durumda, bir uçağın hatalı veya eksik hava hızı göstergeleri ile kalkış yapma potansiyeli vardır.”

ATSB'ye göre, Brisbane'de tüplere yuva yapan ve onları 20 dakika gibi kısa bir sürede engelleyebilen istilacı çamur eşekarısıları engellemek için Pitot sonda kapaklarına ihtiyaç var. Problar, uçak sistemlerine ve uçuş ekibine önemli hava hızı verileri sağlar.

2018'deki ciddi bir olayda Malezya Havayolları'na ait bir A330 Brisbane'den havalandı pitot kapakları hala yerindeydi ve mürettebatı, hava hızı verileri olmadan acil dönüş inişi yapmak zorunda kaldı.

ATSB, yorgunluğun olaya katkıda bulunduğunu resmi olarak tespit edemese de soruşturma, LAME'in, LAME/bölge müdürü ikili rolüyle ilişkili iş yükünün, COVID-19 salgını sonrasında önemli ölçüde daha zorlu hale geldiğini bildirdiğini kaydetti.

Mitchell, "Mühendislik sağlayıcısı, bu olaya karışan LAME gibi ikili rollere sahip (aynı zamanda bölge müdürü olan) personelin işle ilgili saatlerini yorgunluk hesaplaması amacıyla takip etmedi" dedi.

"Bu, bu personelde yorgunluktan kaynaklanan bir olay riskinin arttığı anlamına geliyordu."

Rapor, olaydan bu yana Heston MRO'nun artık Brisbane bölge müdürü pozisyonunun ikili sorumluluk üstlenmesini gerektirmediğini ve yorgunluk yönetimi amacıyla tüm çalışanların çalışma saatlerini takip ettiğini belirtiyor.

Ayrıca, ATSB'nin soruşturması sırasında, Singapur Havayolları uçuş mürettebatının olayla ilgili uçuş öncesi incelemelerine ve aynı zamanda diğerlerine ait CCTV görüntülerinin incelenmesi, bunların kısaltıldığını ve şirket prosedürlerine uygun olarak yapılmadığını gösterdi.

Mitchell, "Uçuş öncesi etrafta dolaşma, pitot sondası kapakları çıkarılmadan önce gerçekleşiyor, dolayısıyla bunun bu olaya bir katkısı olmadı" dedi.

"Yine de, araştırmamızda bunun bir güvenlik sorunu olduğu tespit edildi ve Singapur Havayolları daha sonra bu konuyu ele aldı."

Raporda, havayolunun uçuş ekipleriyle, uçuş öncesi etrafta dolaşma kontrollerinin bir bütün olarak ve prosedürlere uygun olarak tamamlanmasının önemi konusunda iletişim kurduğu belirtiliyor.

Havayolu ayrıca Heston MRO'ya görünürlüğü artırmak için daha uzun şeritlere sahip pitot sonda kılıfları da sağladı.