Tarih aralığı: Kanada Ulaşım Güvenliği Kurulu

Konuşma

Kathy Fox, TSB Başkanı
Natacha Van Themsche, Soruşturma Direktörü (Hava)
18 Mart 2021

Teslimata karşı kontrol edin.

8 Ocak 2020'de, Ukrayna Uluslararası Havayolları'nın 752 sefer sayılı uçağı Tahran uluslararası havaalanından kalktıktan kısa bir süre sonra düşürüldü ve uçaktaki 176 Kanadalı, 55 daimi ikamet sahibi ve Kanada ile bağlantısı olan düzinelerce kişi de dahil olmak üzere 30 kişinin tamamı öldürüldü. Bu trajediyi takip eden birkaç saat içinde TSB, İran Uçak Kazası Araştırma Kurulu'na (veya AAIB), Ek 13'e uygun olarak bir Uzman atayacağımızı bildirdi. Uluslararası Sivil Havacılık Sözleşmesi İran'ın kaza mahallini ziyaret etme davetini kabul ettik. O günden itibaren ne olduğunu, neden olduğunu ve böyle bir trajedinin tekrar yaşanmasını önlemek için nelerin değişmesi gerektiğini öğrenmek için mümkün olduğunca çok şey yapmaya odaklandık.

Uygulama gereği TSB diğer kurumların raporları hakkında yorum yapmamaktadır. Bununla birlikte, soruşturmayı olaya ordusunun dahil olduğu devletin yönlendirdiği bu benzeri görülmemiş durum ve soruşturmanın Kanada'daki etkisi göz önüne alındığında, nihai rapora ilişkin bağımsız değerlendirmemizi kamuya duyurmanın önemli olduğunu düşünüyoruz. 

Ancak İran'ın nihai soruşturma raporunun içeriğine geçmeden önce, soruşturma sürecinden kısaca bahsedeceğim.

Öncelikle herkese bir güvenlik soruşturmasının gerekli olduğunu hatırlatmak isterim. değil suçu atfetmeyi veya hukuki veya cezai sorumluluğu belirlemeyi amaçlayan. Diğer süreçler bunun için daha uygundur. Deneyimler, bağımsız ve kapsamlı bir güvenlik odaklı soruşturmanın, gerçekte ne olduğunu ve nedenini bulma konusunda genellikle en iyi şansı sunduğunu ve herkesin, özellikle de çok şey kaybeden ailelerin istediği yanıtları sağladığını göstermiştir.

ICAO Ek 13'te, hangi devletin soruşturmayı yönetme hakkına sahip olduğu ve diğer hangi devletlerin ne ölçüde katılabileceği de dahil olmak üzere katılımcı ülkelerin rolleri açıklanmaktadır. PS752 vakasında Kanada Ulaştırma Güvenliği Kurulunun paralel bir soruşturmayı yürütme veya yürütme yetkisinin bulunmadığı unutulmamalıdır.

İran, en başından itibaren TSB'ye soruşturma faaliyetlerine teknik olarak hakkımız olandan daha fazla, ancak talep ettiğimizden daha az erişim teklif etti. Örneğin, iki TSB müfettişi kazanın ardından Tahran'da altı gün geçirdi, kaza alanını ziyaret etti, enkazı inceledi ve ekipleri tarafından toplanan bilgileri incelemek için İranlı güvenlik müfettişleriyle buluştu. Daha sonra Kanada'ya dönmeden önce Kiev'de İranlı, Ukraynalı ve Fransız araştırmacılarla da görüştüler.

Geçtiğimiz yılın temmuz ayında Uzmanımız ve bir TSB kayıt cihazı uzmanı, Paris'te uçağın uçuş kayıt cihazlarının okunmasına katıldı. Soruşturma boyunca İran'ın AAIB'siyle doğrudan temas halindeydik ve diğer katılımcı ülkelerle birçok görüşmeye katıldık. Ancak, çok sayıda talebe rağmen, bize hiçbir zaman resmi olarak daha yüksek akredite temsilci statüsü verilmedi ve bu nedenle kokpit ses kayıt cihazlarını dinlememize veya uçuş veri kayıtlarına doğrudan erişmemize izin verilmedi.

Ukrayna'nın talebi üzerine, bu yılın Şubat ayının başlarında, onlara teknik yardım sağlamaya davet edildik ve Ukrayna, bize, inceleme ve yorumlar için taslak güvenlik raporuna erişim izni verdi; bu, aksi takdirde hakkımız olmayacaktı.

Bu süreç boyunca İran'ın AAIB'sinden özellikle 3 önemli soruyu yanıtlamasını istedik:

• Füzelerin ateşlenmesine ve nihayetinde PS752'nin düşürülmesine yol açan teknik, insani ve organizasyonel faktörler de dahil olmak üzere olaylar dizisi neydi?
• İran'ın Irak'a füze fırlatmasının ardından artan askeri alarm döneminde İran hava sahasını açık tutma kararının temeli neydi? Ve
• İran'ın Irak'a füze fırlatmasını takip eden saatlerde neden sivil havayolları İran hava sahasında faaliyet göstermeye devam etti?

Ayrıca, nihai soruşturma raporunun eksiksiz ve güvenilir görülmesi için ele alınması gerektiğine inandığımız bu 3 ana soruşturma hattıyla ilgili onlarca daha ayrıntılı soru gönderdik.

İran'ın taslak soruşturma raporunu aldıktan sonra ekibimiz, içeriğini dikkatle inceleyip analiz etti ve şimdi onu nihai raporla karşılaştırdı. Bugün raporun 3 ana soruya nasıl yanıt verdiğine dair bakış açımızı paylaşmak istiyoruz.

İslam Devrim Muhafızları Birliği'nin (IRGC) vurulmasına yol açan sıra/faktörler

İran'ın nihai raporu, hava savunma biriminin B752 uçağını tehdit olarak algılaması nedeniyle PS737'nin düşürüldüğü sonucuna varıyor. Bu yanlış tanımlamanın, füze fırlatıcısının radarının yanlış hizalanması nedeniyle meydana geldiği bildirildi. Üstelik operatör, alması gerektiği gibi üst düzey subaylardan ateş etme izni de almamıştı. İran bugüne kadar bu senaryoyu destekleyecek hiçbir kanıt sunmadı; ancak bu, olup bitenler için makul bir açıklamadır. Raporda, yanlış hizalamanın nasıl meydana geldiği, düzgün bir şekilde kalibre edildiğinden emin olmak için hangi adımların atıldığı, füze operatörünün eğitimi, deneyimi veya yeterliliği ya da merkezi komuta ile gerekli iletişimin nasıl veya neden takip edilmediğine ilişkin ayrıntılı bilgi yer almıyor. ya da başarısız oldular. Rapor, İran'ın ABD askeri personelini barındıran Irak hava üslerine daha önce füze fırlatmasının ardından misilleme beklentisi göz önüne alındığında, bu eylemi artan askeri alarm bağlamında çerçeveliyor ancak İran'ın komuta ve kontrolü tarafından saha operasyonlarında ne tür denetim veya gözetim sağlandığını tartışmıyor sistem. AAIB, askeri faaliyetlerin Ek 13 soruşturmasının kapsamı dışında kaldığını söylüyor; biz buna katılmıyoruz.

Raporda, İslam Devrim Muhafızları Birliği'nin o zamandan bu yana böyle bir hatanın oluşmasına neden olan temel güvenlik eksikliklerini tespit etmek için hangi adımları attığı ya da böyle bir hatanın tekrar yaşanmasını önlemek için hangi güvenlik önlemlerinin alındığı da tartışılmıyor. Bu olmadan, uluslararası sivil havacılık camiası böylesine trajik bir hatanın bir daha olmayacağına dair nasıl güvence altına alınabilir?

Hava sahası neden açık kaldı?

İran'ın nihai raporu, Irak'a füze fırlatmasının ardından misilleme amaçlı bir saldırının belirsizliği göz önüne alındığında, sivil yetkililerin orduyla koordineli olarak yaptığı risk değerlendirme sürecini ve hafifletici önlemleri genel olarak açıklıyor. Örneğin rapor, İran'ın misilleme saldırısının gelebileceğini düşündükleri batıya doğru belirli hava rotalarını kullanan hava trafiğini yavaş yavaş temizlediğini ve Tahran Uluslararası Havaalanı gibi sivil havalimanlarından her uçağın kalkışı için askeri onay gerektirdiğini söylüyor. Ancak İran hava sahasını tamamen sivil uçaklara kapatmadı.

Ticari havayolları neden faaliyetlerine devam etti?

İran, yüksek askeri alarm durumunda olmasına rağmen, PS752 düşürülene kadar ICAO'nun tavsiye ettiği gibi uçak operatörlerini bu tehlikelere karşı uyaracak herhangi bir bildirim yayınlamadı. ABD Federal Havacılık İdaresi bir uyarı yayınladı; ancak bu bildirim, Ukrayna Uluslararası Havayolları'nın veya ABD dışındaki diğer yabancı operatörlerin erişimine açık olmayacaktı. Ayrıca, Ukrayna Uluslararası Havayolları, İran'ın Irak'a füze fırlatmasının ardından faaliyetlerine devam eden tek havayolu değildi; PS752'nin düşürülmesinden önce sekiz uçak daha Tahran'dan ayrıldı.

Sonuç

Bu rapor, hava sahasının neden açık kaldığını ve İran'ın Irak'a füze fırlatmasından sonra operatörlerin neden uçmaya devam ettiğini yalnızca kısmen açıklıyor. Bu trajedinin belirtilen nedeni olan füzelerin PS752'den fırlatılmasının ardındaki altta yatan faktörlerin hiçbirini açıklamıyor. Kısacası rapor ne olduğunu anlatıyor ancak nedenini açıklamıyor.

Rapor, bunun tekrar yaşanma riskini azaltmak için o zamandan bu yana bazı belirtilmemiş güvenlik önlemlerinin alındığını gösteriyor. Ancak ayrıntı eksikliği, bu eylemlerin aslında İran hava sahasındaki sivil havacılık operasyonlarına yönelik riskleri azaltacağını doğrulayamayacağımız anlamına geliyor.

Ayrıca, AAIB bazı tavsiyelerde bulunsa da, bunlar özellikle bu trajik olayın belirtilen nedeni olan füzelerin fırlatılması konusunu ele almıyor. 

Bunun aileler için çok zor olduğunu biliyoruz. Sonuçta hiçbir güvenlik soruşturması raporu, kaybolanları geri getiremez. Dolayısıyla gelecekte diğer ailelerin de aynı sıkıntıyı yaşamaması için neler öğrenildiğine ve riski azaltmak için neler yapılabileceğine bakmalıyız.

Devletlerin diğer devletlerle veya kendi devletleri içinde düşmanlıklara girişmeye devam edeceğini biliyoruz. Ve böylesine düşmanca bir ortamda sivil uçaklar için her zaman bir risk olacaktır. Masum hayatlar kaybedilebilir. Bu riskleri azaltmak devletin sorumluluğundadır.

Dolayısıyla gelecekte bu tür trajedilerin yaşanma riskini azaltmanın en iyi yolu, ilk olarak Malezya Havayolları'na ait 17 sefer sayılı uçağın düşürülmesinden ve şimdi de bu trajediden öğrenilen dersleri sıkı bir şekilde uygulamaktır.

Uluslararası sivil havacılığın çatışma bölgelerinde faaliyet göstermesini önlemek için daha fazla şey yapılması gerekiyor. Hollanda Güvenlik Kurulu, 2014 yılında Malezya Havayolları'na ait 17 sefer sayılı uçağın Ukrayna üzerinde düşürülmesiyle ilgili soruşturmaya ilişkin bir takip raporunda şu uyarıda bulundu (ve alıntı yapıyorum): "Uygulama, silahlı çatışmanın devam ettiği Devletlerin, hava sahasını kendi inisiyatifleriyle kullanıyorlar.”

ICAO bazı önlemler almış olsa da bu olayı önlemek için yeterli olmadı. Transport Canada, sivil havacılık sektörünün çatışma bölgeleriyle başa çıkma biçimindeki boşlukları ele alarak dünya çapında hava yolculuğunun güvenliğini artırmak için artık Safer Skies adlı bir girişime liderlik ediyor. Bu tür girişimler gelecekte başka bir PS752'den kaçınmak için en iyi umudu sunuyor.

Son olarak, askeri faaliyetleri içeren bu çok benzersiz türde güvenlik soruşturmalarının yürütülmesini düzenleyen uluslararası protokoller, özellikle de bizzat araştırılan olayın durumu konusu hakkında çok fazla endişenin dile getirildiğini biliyorum. Ayrıca, bir devletin kaza araştırma kurumu, İran'ın AAIB'si gibi, ICAO'nun gerektirdiği şekilde devlet havacılık otoritesinden bağımsız olmadığında, nihai rapor bulgularının güvenilirliğini ve gelecekteki kazaları önlemeye yönelik sonuçta ortaya çıkan tavsiyelerin benimsenmesini etkileyebilir.

Artık bu güvenlik soruşturması sonuçlandığına göre, TSB, ailelerin ve halkın bulgularına ve tavsiyelerine güvenebilmesi için gelecekteki bu tür güvenlik araştırmalarının güvenilirliğini ve şeffaflığını artırmak amacıyla ICAO Ek 13 hükümlerinin gözden geçirilmesini savunmaya kararlıdır.

Coinsmart. Europa İçindeki En İyi Bitcoin-Börse
Kaynak: https://canadianaviationnews.wordpress.com/2021/03/19/tsb-release-of-irans-final-safety-investigation-report-into-the-downing-of-ps752/