ATSB'den Dr Michael Walker, "Anahtarın bu şekilde kullanılmasına izin verilmedi, ancak harici soğutma sağlayacak yer destek ekipmanının bulunmadığı Darwin'deki operatör personeli tarafından normalleştirildi" dedi.

"Bu uygulama normalleştirilmiş olsa da, uçağın kalkıştan önce doğru konfigürasyona döndürülmesini sağlamak için yeterli risk kontrolleri mevcut değildi."

Kalkıştan sonra uçuş ekibi, uçağın beklendiği gibi basınç uygulamadığını gözlemledi. Tırmanışı 11,000 ft'te durdurduktan sonra uçuş ekibi 10,000 ft'e alçalmaya başladı ve bu sırada kabin irtifası uyarısı oluştu.

10,000 ft'e ulaşıldığında mürettebat gerekli kontrol listesi işlemlerini tamamladı ancak basınçlandırmanın kontrolünü sağlayamadı. Daha sonra ekipman soğutma fanı arızalandı, elektronik uçuş bilgi sistemi tek renkli ekran çıkışına geri döndü ve hava durumu radarı arızalandı. Mürettebat olaysız bir iniş için Darwin'e dönme kararı aldı.

ATSB soruşturması, uçağın kargo dönüştürme operasyonları kılavuzunda bir gereklilik olarak belirtilmesine rağmen, anahtarın uçuş öncesi kontrolünün operatörün uçuş ekibi kullanım kılavuzuna dahil edilmediğini ortaya çıkardı.

Olaydan bu yana operatör, yetkisiz uygulamayı derhal durdurmak için personeline bildirimde bulundu ve personele ekipmanı yalnızca onaylanmış belgelere uygun olarak çalıştırmasını hatırlattı.

Ek olarak operatör, operasyonel dokümantasyonu incelemeye başladı ve operasyon kılavuzu ekinin gerekliliklerini birleştirmeyi tamamladı.

Dr Walker, "Bu olay, yetkisiz uygulamaların gerçekleştirilmesi ve ekipmanın amacı dışında kullanılmasıyla ilişkili riskleri vurgulamaktadır" dedi.

"Etkinliği veya istenmeyen sonuçlara yol açma potansiyeli resmi olarak değerlendirilmeden ve eğitime ilişkin belgelendirme yapılmadan, izinsiz bir uygulamanın tutarlı veya güvenli bir şekilde gerçekleştirileceğine dair hiçbir güvence yoktur."