Женщина 65 лет обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на одышку, боль в горле, лихорадку, озноб, продуктивный кашель и боли в груди за грудиной. Шесть дней назад у нее положительный результат на COVID-19.

При первичном обращении ее сатурация кислородом составляет 90% при комнатной температуре, а рентгенография грудной клетки выявила диффузные двусторонние альвеолярные инфильтраты и заметный застой сосудов. Электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях выявляет переднюю элевацию ST с глубокой передней инверсией зубца T. Результаты маркеров воспаления и лабораторных тестов представлены в таблице 1.

Таблица 1. Маркеры воспаления и результаты лабораторных исследований

Значительный медицинский анамнез

Анамнез имеет важное значение для гипертонии, гипотиреоза, глаукомы и генерализованного тревожного расстройства. Медикаментозное лечение включает лизиноприл 10 мг в день, офтальмологический раствор латанопроста для обоих глаз ежедневно и циталопрам 20 мг в день.

Физическая экспертиза

Пациент - женщина средних лет с ожирением и респираторной недостаточностью средней степени тяжести. При поступлении показатели жизненно важных функций включают артериальное давление 96/52 мм рт. Ст., Частоту сердечных сокращений 107 ударов в минуту и ​​частоту дыхания 28 вдохов в минуту. Сатурация кислорода улучшилась до 94% при введении кислорода 4 л / мин через носовую канюлю. При легочном обследовании выявляются легкие хрипы на выдохе. При аускультации сердца не отмечается шумов или лишних тонов сердца. Наблюдается легкое вздутие яремных вен.

После того, как окклюзионная коронарная болезнь была исключена с помощью ангиографии, у нее был диагностирован синдром Такоцубо (СТТС).

Обсуждение

Считается, что синдром Такоцубо спровоцирован тяжелым эмоциональным или физическим стрессом, вероятно, опосредованным выбросом катехоламинов, приводящим к оглушению миокарда.¹ Синдром Такоцубо чаще всего диагностируется у белых женщин в постменопаузе. Патофизиология TTS была теоретически вторичной по отношению к системной воспалительной реакции,² эндотелиальная дисфункция, приводящая к нарушению перфузии миокарда и оглушению миокарда,¹ а также форма микрососудистого острого инфаркта миокарда.^1-3 Хотя большинство пациентов (95%) полностью выздоравливают после ТТС, риск внутрибольничной летальности оценивается в 5%.⁴

С начала пандемии COVID-19 произошло заметное увеличение заболеваемости TTS.^5,6 До глобальной пандемии частота TTS у пациентов с острым коронарным синдромом составляла от 1.5% до 1.8%.⁵ Одно исследование показало, что частота TTS во время пандемии COVID-19 достигает 7.8%.⁵ Хотя в литературе можно найти несколько сообщений о случаях одновременной инфекции COVID-19 и TTS, также наблюдалось значительное увеличение числа случаев TTS без одновременной инфекции COVID-19.⁶ Предлагаемые механизмы увеличения заболеваемости TTS среди населения в целом во время пандемии включают усиление тревожности, паники и депрессии среди населения, вторичное по отношению к психологическому стрессу, вызванному пандемией.

Диагноз

Большинство пациентов с TTS жалуются на боль в груди и одышку, а также на ЭКГ-презентацию инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST): повышение сердечных биомаркеров, дискинезию левого желудочка (ЛЖ) и, в большинстве случаев, недавние физические или эмоциональные триггеры.^3,4 Диагноз TTS ставится при подозрении на острый инфаркт миокарда при отсутствии ангиографических доказательств коронарной блокады и при соблюдении 4 из пересмотренных критериев клиники Майо для кардиомиопатии Такоцубо.⁴:

1. Преходящая дискинезия средних сегментов левого желудочка; регионарные аномалии движения стенки за пределами единственного эпикардиального сосудистого распределения
2. Отсутствие обструктивной болезни коронарной артерии или острого разрыва бляшки.
3. Новые отклонения ЭКГ или умеренное повышение тропонина
4. Отсутствие феохромоцитомы и миокардита.

Таблица 2. Рекомендуемые диагностические / лабораторные тесты для синдрома Такоцубо^3,7,8

Лабораторные исследования

Уровень тропонина повышен в большинстве случаев TTS, а уровень натрийуретического пептида головного мозга (BNP) заметно повышен.³

ЭКГ в 12 отведениях

ЭКГ в 12 отведениях может показать признаки подъема сегмента ST или депрессии сегмента ST.³; Подъем сегмента ST в 2 или более смежных отведениях является диагностическим признаком ИМпST.⁸ Пациенты с TTS могут демонстрировать переднюю элевацию ST с глубокой передней инверсией зубца T.⁷

Ишемическая ангиография

Руководства Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации (ACCF / AHA) рекомендуют экстренную коронарную ангиограмму при боли в груди, повышенных биомаркерах и подъеме сегмента ST на ЭКГ в 12 отведениях.^7,8 Коронарная ангиография является диагностикой основного коронарного заболевания и может точно определить поражения, провоцирующие коронарное поражение.⁸ Если выявлены виновные поражения, можно начать реперфузионную стратегию. Пациенты с TTS не будут иметь признаков обструктивной коронарной болезни на ангиографии.^4,7 Данные относительно внутрисердечного давления, клапанной функции и структурных нарушений также могут быть идентифицированы с помощью ангиографии. Левая вентрикулограмма может предоставить информацию о систолической функции ЛЖ. Коронарная ангиограмма в настоящее время является окончательным инструментом для дифференциации TTS от острого коронарного синдрома.⁷

Трансторакальная эхокардиограмма

Трансторакальная эхокардиограмма продемонстрирует аномалии движения стенки ЛЖ и может исключить или исключить обструкцию выводного тракта ЛЖ (LVOTO).⁷ Трансторакальная эхокардиограмма также используется для оценки тромба ЛЖ.⁷

Ведение и лечение

Лечение TTS включает поддерживающую терапию и лечение таких осложнений, как шок, сердечная недостаточность и тромбоз ЛЖ.⁶ Тяжесть случая может варьироваться от легкой, при которой вмешательство может не потребоваться, до тяжелой, при которой может потребоваться агрессивное вмешательство.⁷ Рекомендации руководства делятся на 4 категории:

1. Синдром Такоцубо без осложнений.

Лечение TTS в основном является поддерживающим до тех пор, пока функция ЛЖ не улучшится самопроизвольно.^4,6,7 Улучшение функции ЛЖ обычно происходит в течение 21 дня после появления симптомов, при этом большинство пациентов полностью выздоравливают в течение 2 месяцев.^4,6 Лечение обычно длится до 3 месяцев и может включать двойную антитромбоцитарную терапию, антикоагулянты для пациентов с большими участками сердечного гипокинеза, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), статины и стресс. управление рельефом.⁷

2. Синдром Такоцубо с гипотонией и кардиогенным шоком.

У пациентов с ЧТС с гипотензией и кардиогенным шоком требуется постоянный мониторинг показателей жизненно важных функций и перфузии органов-мишеней.⁷ Осторожное введение жидкости можно проводить пациентам, у которых нет проявлений легочной недостаточности.⁷ Положительные инотропы, такие как добутамин или дофамин, и / или инфузии вазопрессоров могут служить временной мерой в случаях кардиогенного шока без LVOTO.⁷ Положительные инотропы и вазопрессоры могут увеличивать степень обструкции в случаях умеренного и тяжелого ОТО ЛЖ, поэтому они противопоказаны.^4,7 Альфа-агонист фенилэфрин можно использовать с осторожностью при ОТО ЛЖ. Пациентам, у которых наблюдается стойкая гипотензия, несмотря на первоначальные меры, могут потребоваться устройства для механической поддержки кровообращения, такие как внутриаортальный баллонный насос или экстракорпоральная мембранная оксигенация.⁷

3. Синдром Такоцубо с сердечной недостаточностью.

За исключением случаев LVOTO, рекомендуется стандартное лечение сердечной недостаточности.⁷ Это включает в себя управление оксигенацией и вентиляцией, а также снижение предварительной и постнагрузки.⁷ Используются стандартные лекарства от сердечной недостаточности, такие как диуретики и ИАПФ / БРА.⁷ В случаях сердечной недостаточности с LVOTO следует избегать стандартной терапии с преднагрузкой и уменьшением постнагрузки.⁷

4. Синдром Такоцубо с тромбоэмболией.

Пациенты с тяжелой дисфункцией ЛЖ имеют повышенный риск развития желудочкового тромба. В случаях тяжелой дисфункции ЛЖ, но без тромба и низкого риска кровотечения, антикоагулянты показаны до исчезновения акинезии или дискинезии или в течение 3 месяцев, в зависимости от того, что короче.⁷ При наличии желудочкового тромба антикоагулянтная терапия показана в течение 3 месяцев с изменением продолжительности лечения в зависимости от скорости восстановления сердечной функции и разрешения тромба.⁷

Обсуждение / продолжение

Продолжительность лечения TTS обычно составляет от 3 месяцев до 1 года и будет определяться в зависимости от восстановления сердечной функции. Пациентам с TTS, у которых наблюдаются такие осложнения, как кардиогенный шок, сердечная недостаточность или тромбоэмболия, может потребоваться длительный уход. Для проверки восстановления сердечной функции у этих пациентов потребуется частое обследование с использованием серийной эхокардиографии. К счастью, большинство пациентов полностью выздоравливают в течение нескольких недель.^4,7

Фрэнсис Стюбен, DNP, RN, CHSE, доцент и координатор программы моделирования в Университете Луизианы в Лафайете. Она преподает в программах магистратуры и бакалавриата по сестринскому делу.

Дидра Харрингтон, DNP, MSN, APRN, ACNP-BC, доцент Колледжа медсестер и смежных медицинских профессий Университета Луизианы в Лафайете. Д-р Харрингтон - дипломированная медсестра-терапевт с передовой практикой, работающая с группой интенсивов кардиологии в Луизиане.

Кристи Л. Макдональд Ленахан, DNP, FNP-BC, ENP-C, CNE, является дипломированной медсестрой передовой практики в области семейной и неотложной медицины, которая работает в кадровом агентстве скорой медицинской помощи и госпиталистов. Она также является адъюнкт-профессором Университета Луизианы в Лафайетте и преподает в магистратуре и докторантуре.

Ссылки на другие статьи из этой серии:

1. Ведение ИМпST / ИМпST у пациентов с COVID-19, нажмите здесь
2. Лечение венозной тромбоэмболии у пациентов с COVID-19, нажмите здесь
3. Фибрилляция предсердий и другие аритмии у пациентов с COVID-19, нажмите здесь
4. Острый перикардит, миоперикардит и перимиокардит у пациентов с COVID-19, нажмите здесь
5. Сердечная недостаточность у пациентов с COVID-19, нажмите здесь
6. Кардиогенный шок у пациентов с COVID-19, нажмите. здесь

Рекомендации

1. Чиу С., Наяк Р., Линь Б., Дуан Л., Шен А.Ю., Ли М.С. Клиническая характеристика и исходы пациентов с синдромом Такоцубо. Может J Cardiol. 2021;37(8):1191-1197. doi:10.1016/j.cjca.2021.01.014
2. Ruzzenti G, Maloberti A, Giani V и др .; COVID-19 Рабочая группа Нигуарда. COVID и сердечно-сосудистые заболевания: прямой и косвенный ущерб и перспективы на будущее. High Blood Press Cardiovasc Пред.. 2021;28(5):439-445. doi:10.1007/s40292-021-00464-8
3. Люшер Т.Ф., Темплин К. Синдром Такоцубо - это острый микрососудистый коронарный синдром? К новому определению. Европейское сердце J. 2016, 1 октября; 37 (37): 2816-2820. DOI: 10.1093 / eurheartj / ehw057
4. Бойд Б., Сол Т. Кардиомиопатия такоцубо: обзор синдрома разбитого сердца. Яапа. 2020;33(3):24-29. doi:10.1097/01.JAA.0000654368.35241.fc
5. Джабри А., Калра А., Кумар А. и др. Заболеваемость стрессовой кардиомиопатией во время пандемии коронавирусной болезни 2019 г.. JAMA Net Open. 2020;3(7):e2014780. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.14780
6. Шах Р.М., Шах М., Шах С., Ли А., Джаухар С.. Синдром Такоцубо и COVID-19: ассоциации и последствия. Курр Пробл Кардиол. 2021;46(3):100763. doi:10.1016/j.cpcardiol.2020.100763
7. Саттар Ю., Сью КСВ, Коннерни М., Улла В., Алрайес М.С. Лечение синдрома Такоцубо: всесторонний обзор. Cureus. 2020;12(1):e6556. doi:10.7759/cureus.6556
8. О'Гара П.Т., Кушнер Ф.Г., Ашейм Д.Д. и др. Руководство ACCF / AHA от 2013 г. по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140. doi:10.1016/j.jacc.2012.11.019

Эта статья первоначально появилась на Клинический консультант