«Кроме того, процедурные меры контроля рисков, которые применялись при снятии крышек датчиков Пито, были обошли, когда лицензированный инженер по техническому обслуживанию воздушного судна (LAME) подтвердил их снятие в техническом журнале и удалил соответствующий предупреждающий плакат из кабины экипажа, не визуально или устно подтверждая, что они были удалены», — сказал главный комиссар ATSB Ангус Митчелл.

Чехлы на самолете 9В-ШХ заметил заправщик в соседнем отсеке. Когда LAME был предупрежден, они вернулись в самолет и сняли чехлы перед откатом, после чего рейс смог продолжить полет в Сингапур в обычном режиме.

«Последний осмотр самолета также не проводился LAME или оператором гарнитуры. Эта проверка призвана убедиться в том, что самолет правильно настроен для полета, все панели и двери закрыты, а все крышки сняты», — сказал Митчелл.

«Этот инцидент демонстрирует, как предположения и процедурные упущения могут привести к небезопасным условиям; в этом случае вероятность того, что самолет взлетит с ошибочными или отсутствующими показаниями воздушной скорости».

По данным ATSB, в Брисбене необходимы крышки для зондов Пито, чтобы блокировать инвазивных грязевых ос, которые гнездятся в трубах и могут блокировать их всего за 20 минут. Зонды предоставляют важные данные о воздушной скорости системам самолета и летному экипажу.

В 2018 году произошел серьезный инцидент с самолетом A330 Malaysia Airlines. вылетел из Брисбена крышки Пито все еще были на месте, и его экипажу пришлось совершить вынужденную возвратную посадку без данных о воздушной скорости.

Хотя ATSB не смог официально установить, что причиной происшествия стала усталость, в ходе расследования было отмечено, что LAME сообщило, что рабочая нагрузка, связанная с их двойной ролью LAME/регионального менеджера, стала значительно более требовательной после пандемии COVID-19.

«Поставщик инженерных услуг не отслеживал рабочее время сотрудников с двойными функциями, таких как LAME, участвовавший в этом инциденте (который также был региональным менеджером), для целей расчета усталости», — сказал Митчелл.

«Это означало, что существует повышенный риск инцидента, связанного с усталостью этого персонала».

В отчете отмечается, что с момента происшествия Heston MRO больше не требует от регионального менеджера в Брисбене выполнения двойных обязанностей и отслеживает рабочее время всех сотрудников в целях управления усталостью.

Кроме того, в ходе расследования ATSB просмотр записей с камер видеонаблюдения предполетных проверок экипажем Сингапурских авиалиний в отношении происшедшего рейса и других рейсов примерно в то же время показал, что они были сокращены и не проводились в соответствии с процедурами компании.

«Предполетный обход происходит до того, как должны быть сняты крышки зонда Пито, поэтому это не способствовало данному инциденту», — отметил Митчелл.

«Тем не менее, в ходе нашего расследования это было выявлено как проблема безопасности, которую впоследствии решили Singapore Airlines».

Авиакомпания, отмечается в сообщении, довела до экипажей информацию о важности проведения предполетного осмотра в полном объеме и в соответствии с установленными процедурами.

Авиакомпания также предоставила Heston MRO крышки зондов Пито с более длинными стримингами для улучшения заметности.