Charlottesville, VA (2 de março de 2021). Pesquisadores da Escola de Medicina Perelman da Universidade da Pensilvânia conduziram um estudo prospectivo de coorte utilizando sua técnica de imagem de infravermelho próximo retardada com alta dose de indocianina verde (chamada “segunda janela ICG” ou “SWIG”) na identificação de metástases cerebrais durante a cirurgia. Neste estudo, todas as lesões metastáticas melhoraram sob luz infravermelha com aplicação de SWIG. Os pesquisadores compararam imagens SWIG de infravermelho próximo obtidas no final da ressecção do tumor com ressonâncias magnéticas pós-operatórias com gadolínio, consideradas o padrão-ouro para imagens. A comparação demonstrou que o SWIG pode ser usado para prever a extensão da ressecção total bruta e, mais importante, para prever a sobrevida livre de progressão.

Detalhes sobre os resultados deste estudo são encontrados no artigo “Segunda janela ICG prevê ressecção total bruta e sobrevida livre de progressão durante cirurgia de metástase cerebral”, publicado hoje no Jornal de Neurocirurgia (http:///eles.org /doi /10.3171 /2020.8.JNS201810).

Os tumores cerebrais mais comuns são lesões metastáticas, principalmente aquelas decorrentes de cânceres de pulmão, mama e cólon, e de melanoma. Essas lesões representam maiores desafios para o paciente com câncer, incluindo disfunção neurológica e dor. Os tratamentos sugeridos para lesões metastáticas incluem cirurgia, radiocirurgia estereotáxica e radioterapia.

No estudo descrito neste trabalho, o foco foi a remoção cirúrgica da lesão metastática. A cirurgia pode restaurar rapidamente a função neurológica dos pacientes e reduzir a chance de recorrência local.

O objetivo da ressecção grosseira total é a remoção completa da lesão patológica. Para conseguir isso, o cirurgião deve ser capaz de ver o tumor em sua totalidade e ser capaz de removê-lo completamente. Várias técnicas de imagem pré-operatórias e intraoperatórias foram desenvolvidas ao longo dos anos para auxiliar na ressecção total grosseira, incluindo a cirurgia guiada por fluorescência. Durante esta cirurgia, um corante fluorescente é aplicado na área de ressecção para destacar o tumor. Com o auxílio de um sistema de câmera de infravermelho próximo (NIR), o cirurgião pode ver o brilho do tumor, tornando mais fácil diferenciar a lesão do tecido cerebral saudável do que usando luz branca normal.

A indocianina verde (ICG) é um corante fluorescente usado em diagnósticos médicos. Administrado por via intravenosa, o ICG geralmente é usado para medir o fluxo sanguíneo e a função dos órgãos. O ICG tem uma meia-vida curta e é eliminado do corpo rapidamente. Apesar da meia-vida curta, estudos recentes têm mostrado acúmulo significativo e maior tempo de retenção desse corante em tumores intracranianos do que no parênquima cerebral normal adjacente.

Aproveitando a longa retenção do ICG nos tecidos tumorais, os autores utilizaram o que chamam de técnica de ICG de segunda janela (SWIG), na qual uma alta dose de ICG é administrada por via intravenosa 24 horas antes da cirurgia. O corante vaza para o tumor, onde é retido, enquanto durante esse período os tecidos normais eliminam o corante do resto do corpo. Em estudos anteriores, os autores descobriram que essa técnica é uma forma eficaz de destacar tumores cranianos, incluindo lesões metastáticas, que não se mostraram fáceis de realçar com outros compostos fluorescentes.

No presente estudo, os objetivos dos autores foram avaliar a eficácia do uso de SWIG em concentrações de drogas de 5 mg/kg e 2.5 mg/kg (superior ao limite aprovado pela FDA de 2 mg/kg) para identificar metástases cerebrais e prever desfechos clínicos dos pacientes.

Os pacientes foram operados com SWIG entre outubro de 2014 e maio de 2019; os resultados clínicos até abril de 2020 foram revisados. Quarenta e sete pacientes (34 mulheres e 13 homens) com 51 lesões metastáticas foram incluídos nas análises do estudo; 26 pacientes receberam infusões de 5 mg/kg de ICG e 21 receberam infusões de 2.5 mg/kg de ICG.

Na sala de cirurgia, a imagem NIR com SWIG foi realizada quatro vezes: 1) após a remoção do osso do crânio, mas antes da abertura da dura-máter (“dura view”); 2) após durotomia (“visão do córtex”); 3) uma vez que o tumor macroscópico foi totalmente exposto (“visualização do tumor”); e 4) ao final da cirurgia e antes do fechamento (“visão final”). As imagens NIR resultantes foram analisadas para quantificar a fluorescência ICG calculando as razões sinal-fundo.

Todas as 51 lesões metastáticas exibiram fluorescência NIR após a administração de SWIG. Os autores descobriram que uma dose de ICG de 5 mg/kg foi significativamente mais eficaz na definição de tumores na visualização da dura do que uma dose de 2.5 mg/kg (92% vs. 53% dos tumores, respectivamente). Uma vez que a dura-máter foi removida e a visão do córtex alcançada, no entanto, ambas as doses de ICG foram altamente eficazes no delineamento de tumores (96% dos tumores para a dose de 5 mg/kg e 93% para a dose de 2.5 mg/kg).

Na visualização do tumor, a forma completa do tumor apresentava fluorescência em relação ao tecido cerebral circundante. Na visão final, após a remoção do tumor, o cirurgião poderia avaliar o local da ressecção para ver se havia fluorescência NIR na área das margens do tumor. Tal achado pode ter um efeito direto na previsão de sobrevida livre de progressão.

A intensidade da fluorescência variou dependendo da profundidade da lesão metastática, com menor intensidade demonstrada em tumores localizados com mais de 10 mm de profundidade. A intensidade da fluorescência também diferiu de acordo com o tipo de metástase. As metástases do pulmão, mama e cólon mostraram intensidade de fluorescência comparável, enquanto as metástases do melanoma exibiram uma fluorescência mais fraca. Os autores levantam a hipótese de que essa diferença pode ser devido à qualidade do pigmento melanina na lesão para bloquear a penetração da luz.

A ressonância magnética pós-operatória com gadolínio é considerada o padrão-ouro para detectar tumores residuais após a cirurgia. Os autores descobriram que, na visão final, o NIR com SWIG foi tão bom quanto ou melhor do que a ressonância magnética pós-operatória na visualização de lesões residuais. Além disso, os autores descobriram que a ausência de fluorescência NIR residual no local da ressecção provou ser um melhor preditor para ressecção total bruta, uma taxa de recorrência reduzida e uma melhor sobrevida livre de progressão do que os achados na ressonância magnética pós-operatória.

Quando questionado sobre o artigo, o Dr. John YK Lee respondeu:

“O ICG é um medicamento antigo, mas os cientistas continuam a encontrar novos usos para esse fluoróforo. A barreira hematoencefálica normal e intacta evita o extravasamento de ICG no cérebro normal e, portanto, a maior permeabilidade e retenção de ICG dentro da metástase cerebral fornece ao neurocirurgião um excelente contraste óptico, ajudando assim o cirurgião na identificação rápida do tumor. Neste estudo, ficamos impressionados com o fato de nossa técnica - ICG de segunda janela - permitir que o cirurgião traga imagens semelhantes à ressonância magnética para a sala de cirurgia, permitindo-nos prever o resultado da ressonância magnética pós-operatória. De fato, a ressecção completa da fluorescência do ICG foi correlacionada com a melhora da sobrevida livre de progressão, permitindo assim ao cirurgião ter certeza de que seu trabalho foi realizado adequadamente.

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Artigo: Teng CW, Cho SS, Singh Y, De Ravin E, Somers K, Buch L, Brem S, Singhal S, Delikatny EJ, Lee JYK: ICG de segunda janela prevê ressecção total bruta e sobrevida livre de progressão durante cirurgia de metástase cerebral . Jornal de Neurocirurgia, publicado antes da impressão em 2 de março de 2021. DOI: 10.3171/2020.8.JNS201810.

Divulgação: Os autores relatam nenhum conflito de interesse em relação aos materiais ou métodos utilizados neste estudo ou aos resultados especificados neste artigo.

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