«I tillegg ble de prosedyremessige risikokontrollene som var på plass for fjerning av pitot-sondedekslene, omgått da den lisensierte flyvedlikeholdsingeniøren (LAME) sertifiserte for fjerning i den tekniske loggen og fjernet et relevant advarselsskilt fra cockpiten, uten visuelt eller muntlig bekreftelse på at de var fjernet, sa ATSB-sjef Angus Mitchell.

Dekslene ble lagt merke til på flyet, 9V-SHH, av en drivstofftank i en tilstøtende bukt. Da LAME ble varslet, returnerte de til flyet og fjernet dekslene før pushback, og flyet kunne deretter fortsette til Singapore som normalt.

"Den siste inspeksjonen av flyet ble heller ikke utført av LAME eller headsetoperatøren. Denne inspeksjonen er ment å sikre at flyet er riktig konfigurert for flyging med alle paneler og dører lukket og alle deksler fjernet, sa Mitchell.

«Denne hendelsen demonstrerer hvordan antakelser og prosedyreutelatelser kan føre til usikre forhold; i dette tilfellet, potensialet for et fly til å ta av med feilaktige eller fraværende lufthastighetsindikasjoner."

Pitot-sondedeksler er nødvendig i Brisbane for å blokkere invasive gjørmeveps, som hekker i rørene og kan blokkere dem på så lite som 20 minutter, ifølge ATSB. Sondene gir viktige flyhastighetsdata til flysystemer og flybesetning.

I en alvorlig hendelse i 2018, en Malaysia Airlines A330 tok av fra Brisbane med pitotdekslene fortsatt på plass, og mannskapet måtte gjennomføre en nødlanding uten lufthastighetsdata.

Selv om ATSB ikke var i stand til formelt å fastslå at tretthet bidro til hendelsen, la undersøkelsen merke til at LAME hadde rapportert at arbeidsbelastningen knyttet til deres doble rolle som LAME/regional leder var blitt betydelig mer krevende etter COVID-19-pandemien.

"Ingeniørleverandøren sporet ikke de arbeidsrelaterte timene til personell med doble roller som LAME involvert i denne hendelsen (som også var regionsjefen) for tretthetsberegningsformål," sa Mitchell.

"Dette betydde at det var en økt risiko for en tretthetsrelatert hendelse med dette personellet."

Rapporten bemerker at Heston MRO, siden hendelsen skjedde, ikke lenger krever at Brisbanes regionale lederstilling påtar seg dobbelt ansvar, og sporer arbeidstiden til alle ansatte for tretthetshåndteringsformål.

I løpet av ATSBs etterforskning viste også en gjennomgang av CCTV-opptak av inspeksjoner før fly av Singapore Airlines flybesetning for hendelsesflyvningen og andre rundt samme tid at de var avkortet og ikke utført i samsvar med selskapets prosedyrer.

"Grundturen før flyvningen skjer før pitot-sondedekslene skal fjernes, så dette bidro ikke til denne hendelsen," bemerket Mitchell.

"Ikke desto mindre ble det identifisert i vår etterforskning som et sikkerhetsproblem, som Singapore Airlines senere har tatt opp."

Flyselskapet, bemerker rapporten, har kommunisert med flybesetninger om viktigheten av å fullføre kontroller før flyet i sin helhet og i samsvar med prosedyrene.

Flyselskapet har også gitt Heston MRO pitot-sondedeksler med lengre streamere, for å forbedre synligheten.