Hjemprodukt > Blogg > Hvordan får vi dekning for ortobiologi? Problemet med å tildele suksessrater til spesifikke ortopediske operasjoner

Hvordan har Regenexx klart å få mer enn tusen amerikanske arbeidsgivere til å dekke intervensjonelle ortobiologiske (IO) prosedyrer? En av måtene er å utføre analyser av hvordan IO-prosedyrer kan hjelpe sine ansatte med å unngå operasjoner, spare penger og redusere tiden de ikke har jobbet. I dag skal vi utforske bare en liten del av denne beregningen, slik at du bedre kan forstå hvor komplisert det kan være å få dekning.

Å erstatte behovet for ortopedisk kirurgi sparer store penger

Vi har hjulpet egenfinansierte arbeidsgivere med å spare penger på deres elektive ortopedisk kirurgi i mange år nå. Dette fungerer fordi intervensjonelle ortobiologiske prosedyrer som PRP eller beinmargskonsentrat kan eliminere behovet for mange operasjoner. For eksempel kan den gjennomsnittlige besparelsen være mellom 40-70 % avhengig av operasjonen som erstattes. Dette betyr også mindre invasive prosedyrer med raskere restitusjonstider.

Å kontrollere bruken er nøkkelen

Mens IO er et stort sprang fremover i hvordan pasienter med ortopediske problemer og ryggradsproblemer behandles, er ulempen at den kan bli en kur for alt og brukes i kliniske scenarier der den ikke hjelper til å unngå, utsette eller øke resultater av operasjonen. For eksempel, hvis planen var å utføre en delvis meniskektomi og det genererer kirurgiske avgifter samt gebyrer for operasjonssenter for kirurgisk praksis, hvorfor ikke betale for å legge til litt PRP til den operasjonen? Eller hvis en arbeidsgiver vil dekke bruken av benmargskonsentrat hos en pasient med alvorlig hofteartrose, hvorfor ikke fakturere for det selv når det sannsynligvis ikke vil forsinke behovet for en hofteprotese?

For å forhindre at dette skjer og for å sikre resultater for våre bedriftskunder, bruker vi avansert utnyttelsesstyring. Det betyr at vi beregner hvor mye som kan spares ved å erstatte IO med operasjon og om det vil spare arbeidsgiveren penger eller koste dem mer. I IO-saker med høy sannsynlighet for å forbedre pasientresultatene og spare penger, godkjenner vi at de skal gå gjennom. I tilfeller der IO-prosedyren neppe vil være effektiv og dermed vil koste mer penger, vil ikke systemet vårt autorisere disse prosedyrene.

Å kjenne suksessraten til IO og kirurgisk prosedyre er en del av denne kostnadsbesparelsesberegningen

Vi kan enkelt bruke verdens største og eldste ortobiologiske register for å beregne kostnadsbesparelser på IO-siden. Det er på grunn av denne skrivingen; vi har utfallsdata for omtrent 55,000 XNUMX behandlede pasienter. Men hvordan fungerer det på operasjonssiden? En av tingene vi trenger å vite (blant mange andre variabler som vurderes) er suksessraten for operasjonen vi erstatter.

For å gi deg en ide om hvor komplekst dette kan være, skal vi i dag se på suksessraten for en av de vanligste ortopediske operasjonene i USA, som er en delvis meniskektomi.

Bestemme den kirurgiske suksessraten for en ineffektiv prosedyre?

Hvordan bestemmer vi suksessraten for en prosedyre som er fastslått å være ineffektiv for enhver klinisk indikasjon, men som fortsatt er i daglig og utbredt klinisk bruk? Det er noe de ikke underviser på medisinsk skole eller til og med for kliniske epidemiologer.

En artroskopisk partiell meniskektomi (APM) av kneet er en av de mest utførte ortopediske operasjonene i USA, med rundt 500,000 3,800 operasjoner utført årlig og en kostnad på rundt 1 XNUMX dollar (XNUMX). Selv om frekvensen av disse prosedyrene har gått ned, er det fortsatt en av de mest brukte behandlingene for symptomatiske meniskrifter.

Prosedyren mislykkes langs en rekke helseøkonomiske dimensjoner, inkludert indikasjonen så vel som resultatet av prosedyren. La oss utforske begge aspektene ved dette problemet.

Indikasjonen for prosedyren er en meniskrivning. Mens akutte meniskrifter på grunn av traumer kan forekomme hos unge pasienter, utføres de fleste APM-operasjoner hos middelaldrende og eldre pasienter (2). Hovedproblemet er at disse "skadene" ikke er akutte episoder, men mer vanlig er normale degenerative forandringer (3). I tillegg viser gjennomganger av statlige bildedatabaser at meniskrifter er vanlig hos pasienter med og uten knesmerter (4). Det betyr at i denne pasientpopulasjonen opererer vi bokstavelig talt på et klinisk fantom.

Den prosessen med å operere på noe som ikke eksisterer går vanligvis omtrent slik:

En middelaldrende eller eldre pasient får plutselig innsettende knesmerter, og til slutt utføres en MR. Det bildet viser en revet menisk, som antas å være årsaken til knesmerter. Imidlertid har omfattende undersøkelser vist at meniskriven er sannsynlig, ikke traumatisk, og at knesmerter allerede har oppstått. Derfor, når riften opereres ved å fjerne en del av menisken, reduserer dette beskyttelsen for kneet mot leddgikt da denne strukturen fungerer som en kritisk spacer (14). Derfor gjør operasjonen det stikk motsatte av hva som bør gjøres.

I den andre helseøkonomiske dimensjonen, la oss se på resultatet av prosedyren. Vi har flere randomiserte kontrollerte studier (RCT) som viser, uavhengig av den kliniske indikasjonen, at APM ikke slo verken fysioterapi eller en falsk prosedyre (5-10). Derfor bør prosedyren elimineres, ikke sant?

Ta denne fagfellevurderte publiserte oppfordringen om å fjerne prosedyren (15):

"Disse dataene tyder på en betydelig og urovekkende forskjell mellom bevis og praksis for en av de vanligste operasjonene utført i USA."

Til tross for at dataene ikke viser noen effekt og krever eliminering av APM, er prosedyren fortsatt vanlig.

Bli med oss ​​på et gratis Regenexx webinar.

Å finne ut hvordan meniskektomi bør behandles i en kostnads-utfallsmodell

Hos Regenexx tar vi besparelsene som IO-prosedyrer kan generere på alvor. Derfor bruker vi et proprietært bruksstyringssystem.

En av beregningene som vi kobler inn i det systemet er suksessraten for operasjonsprosedyren versus den raten for den intervensjonelle ortobiologiske prosedyren. For APM, gitt at de fleste av disse prosedyrene utføres hos middelaldrende og eldre pasienter, behandler vi virkelig slitasjegikt. Derfor, på IO-siden, har vi dusinvis av positive RCT-er for blodplaterikt plasma brukt til å behandle kneartritt, inkludert en for meniskrifter (11). Vi har også massevis av registerdata. Men hva er suksessraten på den andre siden?

Du kan komme med et troverdig argument om at suksessraten for APM bør være null. Men gitt at ortopediske kirurger fortsatt utfører denne prosedyren, er det rimelig å se nærmere på hva dette tallet bør være i en kostnadsbesparende modell. Kan vi for eksempel finne noen gyldig bruk for APM? La oss dykke inn der.

En metaanalyse fra 2018 så på generaliserbarheten til funnene fra noen av de ovenfor refererte RCT-ene (12). Denne studien konkluderte med at i noen av de ovennevnte RCT-ene viste at mellom 1/5 til 1/3 av pasientene mislyktes med konservativ behandling og gikk over til den kirurgiske gruppen. Det betyr at pasienten mislyktes i en prøve uten operasjon og deretter ble operert. Nok en systematisk gjennomgang konkluderte med at de mislykkede APM RCT-ene ikke brukte de riktige britiske og europeiske retningslinjene (BASK) for den prosedyren, som er strengere enn amerikanske standarder (13). Denne gjennomgangen tar også opp problemet med konvertering til kirurgi diskutert ovenfor, samt det faktum at APM hjelper utfall på mellomlang sikt, men at forskjellene er små mellom det og fysioterapi.

Hvilken suksessrate bør vi søke om APM?

Husk at denne anmeldelsen ikke handler om hvorvidt jeg som lege vil anbefale APM for noen pasient. Gitt dataene er det svært usannsynlig at jeg ville gjort det. I stedet handler det om prosedyren blir utført og hva som er en realistisk vurdering i beste fall av hvor ofte den gir et vellykket resultat.

Basert på de publiserte dataene, er det rimelig, basert på denne gjennomgangen, å bruke en suksessrate på mellom 20-33 % for APM når det brukes i den vanligste bruken av degenerative meniskrifter hos middelaldrende og tidlige eldre mennesker. På den ene siden, gitt feilen i prosedyren langs flere økonomiske akser for helsetjenester, kan du komme med et gyldig argument for å bruke en suksessrate på 0 %. Men gitt at denne prosedyren fortsatt utføres ofte og noen RCT viser en konvertering av konservativt behandlede tilfeller til kirurgi, kan du også argumentere for å bruke den høyere suksessraten. Derfor bestemte vi oss for å dele forskjellen i området og bruke en suksessrate på 27 % på prosedyren.

Resultatet? Som du kan se, er det ikke et stykke kake å sikre at bedriftskunder sparer penger ved å legge til IO. Det krever ganske mye kunnskap om hvilke IO-prosedyrer som fungerer og hvem de er vellykkede hos (dvs. våre registerdata), samt hva fagfellevurdert litteratur sier om hvilke operasjoner som fungerer og hvor godt de fungerer. Det inkluderer ofte å inkludere ikke bare det jeg ville gjort som lege, men å følge med på hvor den medisinske litteraturen fører.

Referanser:

(1) Avila A, Vasavada K, Shankar DS, Petrera M, Jazrawi LM, Strauss EJ. Aktuelle kontroverser i artroskopisk delvis meniskektomi. Curr Rev Muskelskjelett Med. 2022 oktober;15(5):336-343. doi: 10.1007/s12178-022-09770-7. Epub 2022 21. juni. PMID: 35727503; PMCID: PMC9463417.

(2) Reito A, Harris IA, Karjalainen T. Artroskopisk partiell meniskektomi: fungerte det noen gang? Acta Orthop. 2021. oktober 4;93:1-10. doi: 10.1080/17453674.2021.1979793. Epub foran trykk. Erratum i: Acta Orthop. 2021. oktober 22;:1. PMID: 34605736; PMCID: PMC8815409.

(3) Risberg MA. Degenerative menisk tårer bør ses på som rynker med alderen - og bør behandles deretter. Br J Sports Med. 2014 mai;48(9):741. doi: 10.1136/bjsports-2014-093568. PMID: 24719404.

(4) Guermazi A, Niu J, Hayashi D, Roemer FW, Englund M, Neogi T, Aliabadi P, McLennan CE, Felson DT. Prevalens av abnormiteter i knær påvist ved MR hos voksne uten kneartrose: populasjonsbasert observasjonsstudie (Framingham Osteoarthritis Study). BMJ. 2012. august 29;345:e5339. doi: 10.1136/bmj.e5339. PMID: 22932918; PMCID: PMC3430365.

(5) Englund M, Guermazi A, Gale D, et al. Tilfeldige meniskfunn på kne-MR hos middelaldrende og eldre personer. N Engl J Med. 2008;359(11):1108–1115.

(6) Gruppe for finsk degenerativ menisklesjon (FIDELITY). Artroskopisk delvis meniskektomi versus sham-kirurgi for en degenerativ menisk tåre. N Engl J Med 2013; 369:2515-2524

(7) Katz JN, Brophy RH, Kirurgi versus Fysioterapi for en menisk tåre og slitasjegikt. N Engl J Med 2013; 368:1675-1684

(8) Sihvonen R, Englund M, Mechanical Symptoms and ArthroscopicP artial Meniscectomy in Patients With Degenerative Menisk Tear: A Secondary Analysis of a Randomized Trial. Ann Intern Med. [Epub foran trykk 9. februar 2016]164:449–455. doi: 10.7326/M15-0899

(9) Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, Kalske J, Ikonen A, Järvelä T, Järvinen TAH, Kanto K, Karhunen J, Knifsund J, Kröger H, Kääriäinen T, Lehtinen J , Nyrhinen J, Paloneva J, Päiväniemi O, Raivio M, Sahlman J, Sarvilinna R, Tukiainen S, Välimäki VV, Äärimaa V, Toivonen P, Järvinen TLN; FIDELITY (Finish Degenerative Menisk Lesion Study) Undersøkere. Artroskopisk partiell meniskektomi versus placebokirurgi for en degenerativ meniskrivning: en 2-års oppfølging av den randomiserte kontrollerte studien. Ann Rheum Dis. 2018 feb;77(2):188-195. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211172. Epub 2017 18. mai PMID: 28522452; PMCID: PMC5867417.

(10) Noorduyn JCA, van de Graaf VA, Willigenburg NW, et al. Effekt av fysioterapi vs artroskopisk partiell meniskektomi hos personer med degenerative menisketårer: Fem års oppfølging av ESCAPE Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022;5(7):e2220394. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.20394

(11) Kaminski R, Maksymowicz-Wleklik M, Kulinski K, Kozar-Kaminska K, Dabrowska-Thing A, Pomianowski S. Kortsiktige utfall av perkutan trefinasjon med en blodplaterik plasma intramenisk injeksjon for reparasjon av degenerative menisklesjoner. En prospektiv, randomisert, dobbeltblind, parallellgruppe, placebokontrollert studie. Int J Mol Sci. 2019. februar 16;20(4):856. doi: 10.3390/ijms20040856. PMID: 30781461; PMCID: PMC6412887.

(12) Malmivaara, A. Validitet og generaliserbarhet av funn fra randomiserte kontrollerte studier på artroskopisk partiell meniskektomi av kneet. Scand J Med Sci Sports. 2018; 28: 1970–1981. https://doi.org/10.1111/sms.13215.

(13) Ahmed I, Dhaif F, Khatri C, Parsons N, Hutchinson C, Staniszewska S, Price A, Metcalfe A. The meniscal tear outcome (METRO) review: En systematisk oversikt som oppsummerer det kliniske forløpet og utfallene til pasienter med en menisk. rive. Kne. 2022 oktober;38:117-131. doi: 10.1016/j.knee.2022.07.002. Epub 2022 27. august. PMID: 36041240.

(14) Roemer FW, Kwoh CK, Hannon MJ, et al. Delvis meniskektomi er assosiert med økt risiko for uønsket radiografisk slitasjegikt og forverring av bruskskader det påfølgende året. Eur Radiol. 2017;27(1):404–413.

(15) Stahel PF, Wang P, Hutfless S, et al. Kirurgpraksismønstre for artroskopisk partiell meniskektomi for degenerativ sykdom i USA. Et mål på omsorg for lav verdi. JAMA Surg. 2018;153(5):494–496

Chris Centeno, MD er spesialist i regenerativ medisin og det nye feltet Intervensjonell ortopedi. Centeno var banebrytende for ortopediske stamcelleprosedyrer i 2005 og er ansvarlig for en stor del av den publiserte forskningen om stamcellebruk for ortopediske applikasjoner.
Vis profil

• SEO-drevet innhold og PR-distribusjon. Bli forsterket i dag.
• PlatoData.Network Vertical Generative Ai. Styrk deg selv. Tilgang her.
• PlatoAiStream. Web3 Intelligence. Kunnskap forsterket. Tilgang her.
• PlatoESG. Bil / elbiler, Karbon, CleanTech, Energi, Miljø, Solenergi, Avfallshåndtering. Tilgang her.
• PlatoHelse. Bioteknologisk og klinisk etterretning. Tilgang her.
• ChartPrime. Hev handelsspillet ditt med ChartPrime. Tilgang her.
• BlockOffsets. Modernisering av eierskap for miljøkompensasjon. Tilgang her.
• kilde: https://regenexx.com/blog/how-do-we-get-insurance-coverage-for-orthobiologics/