から： カナダ交通安全委員会
ニュースリリース
15年2021月XNUMX日、オンタリオ州リッチモンドヒル— カナダ運輸安全委員会（TSB）は本日、オンタリオ州トロント/レスターB.ピアソン国際空港での19機の航空機間の0117年2019月の滑走路侵入に関する調査報告書（AXNUMXOXNUMX）を発表しました。 怪我はありませんでした。
9年2019月1240日現地時間777日に、エアカナダボーイング300-33が滑走路1243Lに着陸しました。 200分後の現地時間33時に、エアジョージアンボンバルディアCRJ777が平行滑走路33Rに並ぶように指示されました。 航空交通管制（ATC）の指示に従い、ボーイング200は滑走路200Rを通過していました。 同時に、CRJ 777の飛行乗務員は、ATCからの離陸許可なしに、同じ滑走路で離陸ロールを開始しました。 CRJ XNUMXの飛行乗務員は、滑走路の頂上でボーイングXNUMXを見たとき、離陸を拒否し、誘導路を経由して出ました。
調査の結果、出発前のチェックを完了している間に、CRJ200のフライトクルーに出発指示の変更が通知されたことがわかりました。 最初の役員は、出発修正を伴うラインナップの指示を受け取り、読み返しましたが、そのATC通信を離陸の許可と誤解しました。
運航乗務員が短時間で完了する必要のある出発前の作業の数は作業負荷を増加させ、指示の変更によってもたらされた追加の作業によって作業負荷はさらに増加したと判断された。 このように、作業負荷の増加、遅滞なく離陸許可を受け取ることへの期待、およびラインナップの指示の誤った解釈により、CRJ200の運航乗務員は離陸許可なしで離陸ロールを開始することがわかりました。 また、滑走路33Rのグレードプロファイルのため、ボーイング777の胴体は、離陸ロールの開始時にCRJ 200の飛行乗務員には見えなかったため、開始するのが安全でないことを視覚的に示すことはできませんでした。離陸。
両方の運航乗務員は、逆回転シフトスケジュールとして知られる夕方のシフトを行った後、早朝のシフトを行いました。 調査では、この場合、疲労が運航乗務員のパフォーマンスに影響を与えるとは判断されませんでしたが、後方に回転するシフトスケジュールは概日リズムの非同期を引き起こし、睡眠を適応させるのに十分な休暇をとらない乗務員の疲労のリスクを高めます-これらのスケジュールを実行するときのウェイクパターン。 さらに、シフトスケジュールのローテーションの方向により、航空会社が乗務員に疲労のリスクを通知しない場合、乗務員が疲労した状態で航空機を操作するリスクが高まります。
発生後、NAV CANADAは、離陸する航空機によって滑走路侵入監視および紛争警報システムのステージ2警報が発動された場合、離陸許可を取り消すか、離陸を中止するように航空管制官に通知する指令を発行しました。
エアジョージアンリミテッドは、同社の安全管理システムに従って内部安全調査を実施しました。 XNUMX人の乗組員のXNUMX人がATCの許可または指示の内容を知らなかった場合、ATCクエリを義務付けるように標準の操作手順を修正しました。
ジョブの設定方法については、 調査ページ 。
