אישה בת 65 מגיעה למיון עם תלונות על קוצר נשימה, כאבי גרון, חום, צמרמורות, שיעול פרודוקטיבי וכאבים תת חזה. היא נבדקה חיובית ל-COVID-19 שישה ימים קודם לכן.

במצגת הראשונית, ריווי החמצן שלה הוא 90% באוויר בחדר ורדיוגרפיה של החזה חושפת חדירות דו צדדית מכתשית מפושטת וגודש כלי דם בולט. אלקטרוקרדיוגרמה של 12 עופרת (ECG) חושפת עליית ST קדמית עם היפוך של גלי T קדמי עמוק. תוצאות של סמנים דלקתיים ובדיקות מעבדה מוצגות בטבלה 1.

טבלה 1. סמני דלקת ותוצאות בדיקות מעבדה

היסטוריה רפואית משמעותית

היסטוריה רפואית משמעותית ליתר לחץ דם, תת פעילות של בלוטת התריס, גלאוקומה והפרעת חרדה כללית. טיפול תרופתי כולל ליסינופריל 10 מ"ג ליום, תמיסת עיניים latanoprost לשתי העיניים מדי יום, וציטלופרם 20 מ"ג ליום.

בדיקה גופנית

המטופלת היא אישה בגיל העמידה עם השמנת יתר במצוקה נשימתית בינונית. סימני קבלה חיוניים כוללים לחץ דם 96/52 מ"מ כספית, קצב לב 107 פעימות לדקה וקצב נשימה 28 נשימות לדקה. ריווי החמצן שלה משתפר ל-94% עם התחלת חמצן של 4 ליטר לדקה דרך צינורית האף. בדיקה ריאתית מגלה צפצופים קל בנשיפה. לא נרשמו אוושים או גווני לב נוספים בשמיעת הלב. נצפית התרחבות ורידי צוואר קלה.

לאחר שנשללה מחלה כלילית חסימתית באמצעות אנגיוגרפיה, היא אובחנה עם תסמונת Takotsubo (TTS).

דיון

תסמונת Takotsubo נחשבת למחוללת על ידי מתח רגשי או פיזי חמור, ככל הנראה בתיווך על ידי עליית קטכולמין המובילה להמם שריר הלב.¹ תסמונת Takotsubo מאובחנת לרוב אצל נשים לבנות לאחר גיל המעבר. התיאוריה של הפתופיזיולוגיה של TTS היא משנית לתגובה דלקתית מערכתית,² תפקוד לקוי של האנדותל המוביל לפגיעה בזלוף שריר הלב, והמם שריר הלב,¹ כמו גם צורה של אוטם שריר הלב חריף מיקרו-וסקולרי.^1-3 למרות שרוב החולים (95%) מחלימים לחלוטין מ-TTS, הסיכון לתמותה בבית החולים מוערך ב-5%.⁴

עלייה ניכרת בשכיחות של TTS התרחשה מאז תחילת מגיפת COVID-19.^5,6 לפני המגיפה העולמית, השכיחות של TTS בחולים עם תסמונת כלילית חריפה הייתה בין 1.5% ל-1.8%.⁵ מחקר אחד מצא כי השכיחות של TTS במהלך מגיפת COVID-19 הגיעה ל-7.8%.⁵ למרות שניתן למצוא מספר דיווחי מקרים של זיהום מקביל ב-COVID-19 ו-TTS בספרות, נצפתה גם עלייה משמעותית במספר המקרים של TTS ללא זיהום מקביל ב-COVID-19.⁶ המנגנונים המוצעים להגברת ההיארעות של TTS באוכלוסיה הכללית במהלך המגיפה כוללים החמרה ברמות החרדה, הפאניקה והדיכאון בציבור המשנית למצוקה הפסיכולוגית מהמגיפה.

אִבחוּן

רוב החולים עם TTS מתלוננים על כאבים בחזה וקוצר נשימה ויש להם מצגת ECG של אוטם שריר הלב (STEMI): מוגבר בסמנים ביולוגיים לבביים, דיסקינזיה של חדר שמאל (LV), וברוב המקרים טריגר פיזי או רגשי אחר.^3,4 אבחון של TTS נעשה כאשר יש חשד לאוטם שריר הלב ללא עדות אנגיוגרפית לחסימה כלילית ומתקיימים 4 מהקריטריונים המעודכנים של Mayo Clinic לקרדיומיופתיה של Takotsubo⁴:

1. דיסקינזיה חולפת של מקטעי אמצע החדר השמאלי; הפרעות בתנועה של הקיר האזורי מעבר להתפלגות כלי דם אפיקרדיים בודדים
2. היעדר מחלת עורקים כליליים חסימתיים או קרע חריף של רובד
3. הפרעות א.ק.ג חדשות או עלייה מתונה בטרופונין
4. היעדר pheochromocytoma ומיוקרדיטיס

טבלה 2. בדיקות אבחון/מעבדה מומלצות לתסמונת Takotsubo^3,7,8

לימודי מעבדה

רמות הטרופונין גדלות ברוב המקרים של TTS ורמת הפפטיד הנטרי-אורטי מסוג מוח (BNP) מוגברת באופן ניכר.³

א.ק.ג 12 עופרת

א.ק.ג 12-עופרת עשוי להראות עדות לעלייה במקטע ST או לדיכאון במקטע ST³; הגבהה של מקטע ST ב-2 מובילים רציפים או יותר היא אבחנתית עבור STEMI.⁸ חולים עם TTS עשויים להראות עליית ST קדמית עם היפוך גלי T קדמי עמוק.⁷

צנתור לב

ההנחיות של הקרן האמריקאית לקרדיולוגיה/איגוד הלב האמריקני (ACCF/AHA) ממליצות על אנגיוגרפיה כלילית מתעוררת במצב של כאבי חזה, סמנים ביולוגיים מוגברים והעלאת מקטע ST ב-ECG של 12 עופרת.^7,8 אנגיוגרפיה כלילית היא אבחנתית למחלה כלילית בסיסית ויכולה לזהות נגעים מדויקים הגורמים לפגיעה כלילית.⁸ אם מזוהים נגעים אשם, ניתן להתחיל באסטרטגיית רפרפוזיה. לחולים עם TTS לא תהיה עדות למחלה כלילית חסימתית באנגיוגרפיה.^4,7 ניתן לזהות נתונים לגבי לחצים תוך-לביים, תפקוד מסתמים וליקויים מבניים באמצעות אנגיוגרפיה. בדיקת חדר שמאל יכולה לספק מידע על תפקוד LV סיסטולי. אנגיוגרפיה כלילית היא כיום הכלי המובהק להבחנה בין TTS לתסמונת כלילית חריפה.⁷

אקו קרדיוגרמה טראנספורטית

אקו לב דרך החזה תדגים הפרעות בתנועה של LV ויכולה לשלול או לשלול חסימת דרכי יציאת LV (LVOTO).⁷ אקו לב טרנס-חזה משמש גם להערכת פקקת LV.⁷

ניהול וטיפול

הטיפול ב-TTS כולל טיפול תומך וניהול של סיבוכים כגון הלם, אי ספיקת לב ופקקת LV.⁶ חומרת המקרה יכולה לנוע בין קלה, אשר עשויה שלא להזדקק להתערבות, לחמורה, אשר עשויה לדרוש התערבות אגרסיבית.⁷ המלצות ההנהלה מחולקות ל-4 קטגוריות:

1. תסמונת טקוטסובו ללא סיבוכים

הטיפול ב-TTS תומך בעיקר עד שתפקוד LV משתפר באופן ספונטני.^4,6,7 שיפורים בתפקוד LV מתרחשים בדרך כלל תוך 21 יום מהופעת הסימפטומים, כאשר רוב החולים מתאוששים לחלוטין תוך חודשיים.^4,6 הטיפול ניתן בדרך כלל עד 3 חודשים ועשוי לכלול טיפול כפול נוגד טסיות דם, נוגדי קרישה לחולים עם אזורים גדולים של היפוקינזיס לבבי, חוסמי בטא, מעכבי אנזימים הממירים אנגיוטנסין (ACEI) או חוסמי קולטן אנגיוטנסין (ARB), סטטינים ומתח. ניהול הסעד.⁷

2. תסמונת Takotsubo עם יתר לחץ דם והלם קרדיוגני

בחולים שיש להם TTS עם תת לחץ דם והלם קרדיוגני, נדרש ניטור רציף של סימנים חיוניים וזלוף איברי קצה.⁷ מתן נוזלים זהיר יכול להתבצע בחולים שאינם מציגים ביטויים של גודש ריאתי.⁷ אינוטרופים חיוביים, כגון דובוטמין או דופמין, ו/או עירוי vasopressor יכולים לשמש כאמצעי זמני במקרים של הלם קרדיוגני ללא LVOTO.⁷ אינוטרופים ו-vasopressors חיוביים יכולים להגביר את מידת החסימה במקרים של LVOTO בינוני עד חמור ולכן אין להם התווית.^4,7 ניתן להשתמש ב-Alpha agonist phenylephrine בזהירות במקרים של LVOTO. מטופלים שיש להם תת לחץ דם מתמשך למרות אמצעים ראשוניים עשויים להזדקק למכשירי תמיכה מכאניים במחזור הדם כגון משאבת בלון תוך-אבי העורקים או חמצון ממברנה חוץ גופית.⁷

3. תסמונת Takotsubo עם אי ספיקת לב

למעט מקרים של LVOTO, מומלץ טיפול סטנדרטי באי ספיקת לב.⁷ זה כולל ניהול של חמצון ואוורור יחד עם הפחתת עומס קדם ואחרי עומס.⁷ נעשה שימוש בתרופות סטנדרטיות לאי ספיקת לב כגון משתנים ו-ACEI/ARBs.⁷ במקרים של אי ספיקת לב עם LVOTO, יש להימנע מטיפולים סטנדרטיים להפחתת עומס קדם ואחרי עומס.⁷

4. תסמונת טקוטסובו עם תרומבואמבוליזם

חולים עם הפרעה חמורה בתפקוד LV נמצאים בסיכון מוגבר להתפתחות פקקת חדרית. במקרים של הפרעה חמורה בתפקוד LV אך ללא פקקת וסיכון נמוך לדימום, יש לציין נוגד קרישה עד להעלמת אקינזיה או דיסקינזיה או למשך 3 חודשים, הקצר מביניהם.⁷ בנוכחות פקקת חדרית, נוגד קרישה מסומן למשך 3 חודשים כאשר משך הטיפול משתנה בהתאם לקצב ההתאוששות של תפקוד הלב ורזולוציית הפקקת.⁷

דיון/מעקב

משך הטיפול ב-TTS נע בדרך כלל בין 3 חודשים לשנה והוא ייקבע על סמך החזרה של תפקוד הלב. חולים עם TTS שחווים סיבוכים כגון הלם קרדיוגני, אי ספיקת לב או תרומבואמבוליזם עשויים לדרוש טיפול ארוך טווח. יידרש הערכות תכופות באמצעות אקו לב סדרתי כדי לבדוק התאוששות של תפקוד הלב בחולים אלה. למרבה המזל, רוב החולים מחלימים לחלוטין תוך שבועות.^4,7

פרנסס סטובן, DNP, RN, CHSE, הוא עוזר פרופסור ורכז תוכניות סימולציה באוניברסיטת לואיזיאנה בלפאייט. היא מלמדת במסלולי סיעוד לתואר שני ותואר ראשון.

Deedra Harrington, DNP, MSN, APRN, ACNP-BC, הוא פרופסור חבר במכללה למקצועות האחיות ומקצועות הבריאות, אוניברסיטת לואיזיאנה בלפאייט. ד"ר הרינגטון הוא אחות אקוטית רשומה בפרקטיקה מתקדמת שעובדת עם קבוצת אינטנסיביות קרדיולוגית אשפוזית בלואיזיאנה.

Christy L. McDonald Lenahan, DNP, FNP-BC, ENP-C, CNE, היא אחות מוסמכת בפרקטיקה מתקדמת ברפואת משפחה וחירום העובדת בסוכנות כוח אדם לרפואת חירום ואישפוז. היא גם פרופסור חבר באוניברסיטת לואיזיאנה בלפאייט ומלמדת בתכניות המאסטר והדוקטורט.

קישורים למאמרים נוספים בסדרה זו:

1. ניהול של NSTEMI/STEMI בחולים עם COVID-19, לחץ כאן
2. ניהול תרומבואמבוליזם ורידי בחולים עם COVID-19, לחץ כאן
3. פרפור פרוזדורים והפרעות קצב אחרות בחולים עם COVID-19, לחץ כאן
4. פריקרדיטיס חריפה, שריר הלב ופרימיוקרדיטיס בחולים עם COVID-19, לחץ כאן
5. אי ספיקת לב בחולים עם COVID-19, לחץ כאן
6. הלם קרדיוגני בחולים עם COVID-19, לחץ כאן

הפניות

1. Chiu S, Nayak R, Lin B, Duan L, Shen AY, Lee MS. מאפיינים קליניים ותוצאות של חולים עם תסמונת Takotsubo. יכול ג'יי קרדיול. 2021;37(8):1191-1197. doi:10.1016/j.cjca.2021.01.014
2. Ruzzenenti G, Maloberti A, Giani V, et al; קבוצת עבודה COVID-19 Niguarda. COVID ומחלות לב וכלי דם: נזקים ישירים ועקיפים ופרספקטיבה עתידית. לחץ דם גבוה Cardiovasc Prev. 2021;28(5):439-445. doi:10.1007/s40292-021-00464-8
3. Lüscher TF, Templin C. האם תסמונת Takotsubo היא תסמונת כלילית חריפה מיקרו-וסקולרית? לקראת הגדרה חדשה. יור לב י. 2016 באוקטובר 1;37(37):2816-2820. doi: 10.1093/eurheartj/ehw057
4. Boyd B, Solh T. קרדיומיופתיה של Takotsubo: סקירה של תסמונת הלב השבור. JAAPA. 2020;33(3):24-29. doi:10.1097/01.JAA.0000654368.35241.fc
5. ג'ברי א, קלרה א, קומאר א, ועוד. שכיחות של קרדיומיופתיה לחץ במהלך מגיפת מחלת הקורונה 2019. JAMA Net Open. 2020;3(7):e2014780. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.14780
6. Shah RM, Shah M, Shah S, Li A, Jauhar S. תסמונת Takotsubo ו-COVID-19: אסוציאציות והשלכות. Curr Probl Cardiol. 2021;46(3):100763. doi:10.1016/j.cpcardiol.2020.100763
7. Sattar Y, Siew KSW, Connerney M, Ullah W, Alraies MC. ניהול תסמונת Takotsubo: סקירה מקיפה. קוריאוס. 2020;12(1):e6556. doi:10.7759/cureus.6556
8. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. הנחיות ACCF/AHA לשנת 2013 לניהול אוטם שריר הלב בגובה ST: דו"ח של קרן ה-American College of Cardiology Foundation/American Heart Association on Practice Guidelines. ג 'יי עם קול קרדיול. 2013;61(4):e78-e140. doi:10.1016/j.jacc.2012.11.019

מאמר זה הופיע במקור יועץ קליני