Il Kuopio University Hospital (KUH) in Finlandia sta utilizzando il VMAT tangenziale per trattare i pazienti affetti da cancro al seno e, per estensione, ridurre il tasso di recidiva della malattia e aumentare la sopravvivenza globale
Il reparto di radioterapia oncologica dell'A Ospedale universitario di Kuopio (KUH) nella Finlandia orientale, da oltre un decennio tratta la stragrande maggioranza (>98%) dei suoi pazienti affetti da cancro, in diverse indicazioni patologiche, utilizzando una combinazione comprovata di terapia ad arco modulato volumetrico (VMAT) più cono giornaliero a basso dosaggio -Beam CT per la guida delle immagini. Zoomando ancora un po' è evidente che una variazione innovativa sul tema VMAT – nota come VMAT tangenziale (tVMAT) – è analogamente stabilita come modalità di trattamento di riferimento per la radioterapia adiuvante del seno presso KUH.
Questa dipendenza da tVMAT, che impiega angoli del fascio tangenziali (piuttosto che perpendicolari) alla curvatura della parete toracica, è radicata in aspetti positivi clinici lungo molteplici coordinate. Tali vantaggi includono distribuzioni della dose altamente conformi per una migliore copertura del volume target; riduzione dei danni collaterali ai tessuti normali sani e agli organi adiacenti a rischio (OAR); nonché una migliore efficienza di erogazione del trattamento (si pensi a tempi di trattamento semplificati e una dose integrale inferiore al resto del corpo) rispetto alla radioterapia con modulazione di intensità a portale fisso (IMRT).
Tecnologie abilitanti, efficacia clinica
Se questo è il titolo, che dire del retroscena? Il perno verso un flusso di lavoro tVMAT per la radioterapia mammaria è iniziato nel 2013, quando il team di radioterapia oncologica KUH ha ricevuto tre Elekta Infinito linac, installando contemporaneamente Elekta Sistema di pianificazione del trattamento di Monaco (sei postazioni di lavoro). La suite di trattamento KUH comprende anche una macchina Accuray CyberKnife (per la radiochirurgia stereotassica e la radioterapia stereotassica corporea) e un'unità di brachiterapia Flexitron (utilizzata principalmente per i tumori ginecologici).
Con una popolazione regionale indirizzabile di 250,000 persone, il programma di radioterapia KUH vede circa 1500 nuovi pazienti ogni anno, con la radioterapia adiuvante per il cancro al seno che comprende circa un quinto del carico di lavoro del dipartimento. Prima del lancio del portafoglio Elekta linac, KUH ha eseguito l'irradiazione del seno utilizzando una tecnica campo nel campo di radioterapia conformazionale 3D (3D CRT) (con imaging MV planare per la guida dell'immagine integrata nella macchina di trattamento).
L’uso della CRT 3D, tuttavia, non è esente da problemi quando si tratta di irradiazione del seno intero (WBI). "Con la tecnica field-in-field vi erano limitazioni di pianificazione per il WBI legate ai punti caldi e freddi nel volume target di pianificazione [PTV]", spiega Jan Seppälä, fisico capo alla KUH, dove dirige un team di sei medici fisici. “In alcuni casi”, aggiunge, “la copertura target è stata compromessa anche a causa di vincoli di dose al cuore o ai polmoni”.
Andiamo avanti velocemente ed è chiaro che il passaggio totale a tVMAT con l'imaging TC a fascio conico quotidiano ha rappresentato un punto di svolta per la radioterapia adiuvante del seno presso KUH. Sebbene i benefici clinici e sul flusso di lavoro delle tecniche VMAT convenzionali si ottengano anche per le indicazioni di prostata, testa e collo, polmone e altre malattie comuni, Seppälä e colleghi hanno reso il trattamento del cancro al seno un’area di studio a lungo termine quando costruiscono la base di prove per l'efficacia clinica di VMAT.
"Abbiamo scoperto che, con adeguati vincoli di ottimizzazione e impostazione del fascio nel sistema di pianificazione del trattamento di Monaco, tVMAT può ridurre le dosi al cuore, alle arterie coronarie e al polmone ipsilaterale", spiega Seppälä. “La tecnica migliora inoltre notevolmente la distribuzione della dose, riducendo gli hotspot, migliorando la copertura della dose del volume target, evitando l’irradiazione ad alte dosi di tessuti sani e un bagno a basse dosi”. Tutto ciò si traduce in un minor numero di effetti collaterali segnalati, tra cui fibrosi mammaria, cambiamenti nell’aspetto del seno e complicanze polmonari e cardiovascolari tardive.
Dal punto di vista operativo, il tempo totale di trattamento per il tVMAT mammario, compresa la preparazione del paziente, l'imaging TC cone-beam, la corrispondenza delle immagini e l'erogazione del trattamento, è di circa 10 minuti senza apnea e di circa 15 minuti con apnea. Il tempo medio di accensione del raggio è inferiore a due minuti.
"Utilizziamo quotidianamente la guida con immagini TC a fascio conico per ogni paziente, con la dose di imaging ottimizzata per essere la più bassa possibile in ciascun caso", osserva Seppälä. La TC cone-beam evidenzia eventuali deformazioni del seno o cambiamenti anatomici durante il ciclo di trattamento, consentendo al team di riprogrammare se ci sono cambiamenti sistematici ampi [>1 cm] sulla superficie del paziente che potrebbero influenzare le distribuzioni della dose.
È tutta una questione di risultati
Nel frattempo, è chiaro che la tossicità e i risultati estetici dopo la radioterapia al seno sono migliorati notevolmente alla KUH negli ultimi dieci anni, come evidenziato in uno studio su piccola scala condotto dal team di Seppälä e dai colleghi dell'Università della Finlandia orientale. I loro dati, presentati in una presentazione poster al meeting annuale ESTRO dello scorso anno, forniscono un'analisi comparativa della tossicità di 239 pazienti con cancro al seno sinistro o destro, con una coorte trattata con tVMAT (nel 2018) e l'altra coorte trattata con 3D. CRT (nel 2011).
In sintesi, i pazienti trattati nel 2018 con la tecnica tVMAT hanno mostrato tossicità meno acute – arrossamento della pelle, dermatite e sintomi di ipoestesia (intorpidimento) – rispetto ai pazienti trattati nel 2011 con CRT 3D. Anche la tossicità complessiva tardiva è stata inferiore e i risultati cosmetici tardivi migliori nel gruppo di pazienti del 2018. “Con tVMAT”, afferma Seppälä, “abbiamo una tossicità cutanea molto inferiore rispetto a quella che avevamo con le precedenti tecniche CRT 3D. Ciò che ancora ci manca, tuttavia, è l’acquisizione sistematica e granulare dei risultati riferiti dai pazienti o delle immagini quotidiane della pelle del paziente dopo ogni frazione”.
Per Seppälä, l’analisi completa dei parametri di qualità della vita riferiti dai pazienti è il “pezzo mancante del puzzle” e, in definitiva, fondamentale per il miglioramento continuo del programma di trattamento tVMAT presso KUH. Un esempio calzante è il passaggio in corso a schemi di trattamento di ultra-ipofrazionamento nella radioterapia mammaria, con alcune pazienti KUH che ora ricevono solo cinque frazioni (x5.2 Gy) rispetto a 15 (x2.67 Gy) frazioni secondo la norma. data.
Per supportare questo sforzo, è in corso il lavoro per valutare l’implementazione clinica di Elekta UNO Compagno paziente, alimentato da Kaiku Salute, un sistema che fornisce il monitoraggio degli esiti riferiti dai pazienti e il monitoraggio intelligente dei sintomi per le cliniche oncologiche. «Questo strumento software ci consentirebbe di acquisire dati sui risultati del mondo reale direttamente dai pazienti», afferma Seppälä. “Questi dati sono fondamentali per quantificare il successo, come la correlazione dei risultati estetici con un cambiamento nello schema di frazionamento”.
Nel frattempo, l’innovazione dell’apprendimento automatico è un’altra priorità nella tabella di marcia di sviluppo tVMAT di KUH, con il team di fisica medica che sta implementando previsioni di dose basate sull’intelligenza artificiale per informare la pianificazione del trattamento su base individualizzata del paziente. Il motore qui è la spinta verso distribuzioni della dose più unificate e standardizzate, nonché l’efficienza del flusso di lavoro per ottimizzare la produttività dei pazienti.
“Stiamo automatizzando la pianificazione del trattamento, soprattutto dal punto di vista dell’ottimizzazione”, conclude Seppälä. “La sfida è spingere il sistema di ottimizzazione al limite per garantire basse dosi a strutture critiche come il cuore e il polmone ipsilaterale. In questo modo, possiamo apportare miglioramenti su larga scala alla qualità complessiva e alla coerenza della nostra pianificazione del trattamento a Monaco”.
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- Fonte: https://physicsworld.com/a/adjuvant-breast-radiotherapy-kuh-unlocks-the-clinical-upsides-of-tangential-vmat/
