“इसके अतिरिक्त, पिटोट जांच कवर को हटाने के लिए जो प्रक्रियात्मक जोखिम नियंत्रण थे, उन्हें तब दरकिनार कर दिया गया जब लाइसेंस प्राप्त विमान रखरखाव इंजीनियर (LAME) ने तकनीकी लॉग में उनके हटाने के लिए प्रमाणित किया और उड़ान डेक से एक प्रासंगिक चेतावनी पट्टिका को हटा दिया, बिना एटीएसबी के मुख्य आयुक्त एंगस मिशेल ने कहा, दृश्य या मौखिक रूप से पुष्टि करते हुए कि उन्हें हटा दिया गया है।

निकटवर्ती खाड़ी में एक ईंधन भरने वाले ने विमान, 9वी-एसएचएच पर कवर देखे। जब LAME को सतर्क किया गया, तो वे विमान में लौट आए और पुशबैक से पहले कवर हटा दिए, जिसके बाद उड़ान सामान्य रूप से सिंगापुर के लिए आगे बढ़ने में सक्षम हो गई।

“विमान का अंतिम निरीक्षण भी LAME या हेडसेट ऑपरेटर द्वारा नहीं किया गया था। उस निरीक्षण का उद्देश्य यह सुनिश्चित करना है कि विमान उड़ान के लिए सही ढंग से कॉन्फ़िगर किया गया है और सभी पैनल और दरवाजे बंद हैं और सभी कवर हटा दिए गए हैं, ”मिशेल ने कहा।

“यह घटना दर्शाती है कि कैसे धारणाएँ और प्रक्रियात्मक चूक असुरक्षित स्थितियों को जन्म दे सकती हैं; इस मामले में, किसी विमान के गलत या अनुपस्थित एयरस्पीड संकेतों के साथ उड़ान भरने की संभावना है।

एटीएसबी के अनुसार, ब्रिस्बेन में आक्रामक मिट्टी के ततैया को रोकने के लिए पिटोट जांच कवर की आवश्यकता होती है, जो ट्यूबों में घोंसला बनाते हैं और उन्हें कम से कम 20 मिनट में अवरुद्ध कर सकते हैं। जांच विमान प्रणालियों और उड़ान चालक दल को महत्वपूर्ण एयरस्पीड डेटा प्रदान करती है।

2018 में एक गंभीर घटना में, मलेशिया एयरलाइंस A330 ब्रिस्बेन से उड़ान भरी इसके पिटोट कवर अभी भी लगे हुए थे, और इसके चालक दल को एयरस्पीड डेटा के बिना आपातकालीन वापसी लैंडिंग करनी पड़ी।

जबकि एटीएसबी औपचारिक रूप से यह स्थापित करने में सक्षम नहीं था कि थकान ने घटना में योगदान दिया, जांच में यह पाया गया कि LAME ने बताया था कि LAME/क्षेत्रीय प्रबंधक की उनकी दोहरी भूमिका से जुड़ा कार्यभार COVID-19 महामारी के बाद काफी अधिक मांग वाला हो गया था।

मिशेल ने कहा, "इंजीनियरिंग प्रदाता ने थकान गणना उद्देश्यों के लिए इस घटना में शामिल एलएएमई (जो क्षेत्रीय प्रबंधक भी थे) जैसे दोहरी भूमिकाओं वाले कर्मियों के काम से संबंधित घंटों को ट्रैक नहीं किया।"

"इसका मतलब था कि इन कर्मियों के साथ थकान संबंधी घटना का खतरा बढ़ गया था।"

रिपोर्ट में कहा गया है कि, घटना के बाद से, हेस्टन एमआरओ को अब दोहरी जिम्मेदारियाँ निभाने के लिए ब्रिस्बेन क्षेत्रीय प्रबंधक पद की आवश्यकता नहीं है, और थकान प्रबंधन उद्देश्यों के लिए सभी कर्मचारियों के काम के घंटों को ट्रैक करता है।

इसके अलावा, एटीएसबी की जांच के दौरान, सिंगापुर एयरलाइंस के फ्लाइट क्रू द्वारा उसी समय की घटना के लिए उड़ान-पूर्व निरीक्षण के सीसीटीवी फुटेज की समीक्षा से पता चला कि उन्हें छोटा कर दिया गया था, और कंपनी की प्रक्रियाओं के अनुसार नहीं किया गया था।

मिशेल ने कहा, "पिटोट प्रोब कवर को हटाए जाने से पहले प्री-फ़्लाइट वॉक-अराउंड होता है, इसलिए इसने इस घटना में योगदान नहीं दिया।"

"फिर भी, हमारी जांच में इसे एक सुरक्षा मुद्दे के रूप में पहचाना गया, जिसे सिंगापुर एयरलाइंस ने बाद में संबोधित किया है।"

रिपोर्ट में कहा गया है कि एयरलाइन ने फ्लाइट क्रू के साथ उड़ान-पूर्व वॉक-अराउंड जांच के महत्व के बारे में संवाद किया है, जिसे पूरी तरह से और प्रक्रियाओं के अनुसार पूरा किया जाना चाहिए।

एयरलाइन ने स्पष्टता में सुधार के लिए हेस्टन एमआरओ को लंबे स्ट्रीमर के साथ पिटोट जांच कवर भी प्रदान किया है।