एक 65 वर्षीय महिला सांस की तकलीफ, गले में खराश, बुखार, ठंड लगना, उत्पादक खांसी और सीने में दर्द की शिकायत के साथ आपातकालीन विभाग को प्रस्तुत करती है। उसने छह दिन पहले COVID-19 के लिए सकारात्मक परीक्षण किया।

प्रारंभिक प्रस्तुति पर, उसकी ऑक्सीजन संतृप्ति कमरे की हवा पर 90% है और छाती रेडियोग्राफी से पता चलता है कि द्विपक्षीय वायुकोशीय घुसपैठ और प्रमुख संवहनी भीड़ फैलती है। एक 12-लीड इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) गहरे पूर्वकाल टी-लहर उलटा के साथ पूर्वकाल एसटी ऊंचाई को प्रकट करता है। भड़काऊ मार्करों और प्रयोगशाला परीक्षणों के परिणाम तालिका 1 में दिखाए गए हैं।

तालिका 1. भड़काऊ मार्कर और प्रयोगशाला परीक्षण के परिणाम

महत्वपूर्ण चिकित्सा इतिहास

उच्च रक्तचाप, हाइपोथायरायडिज्म, ग्लूकोमा और सामान्यीकृत चिंता विकार के लिए चिकित्सा इतिहास महत्वपूर्ण है। दवा प्रबंधन में प्रतिदिन लिसिनोप्रिल 10 मिलीग्राम, प्रतिदिन दोनों आंखों के लिए लैटानोप्रोस्ट ऑप्थेल्मिक सॉल्यूशन और प्रतिदिन 20 मिलीग्राम सीतालोप्राम शामिल हैं।

शारीरिक परीक्षण

रोगी मध्यम आयु वर्ग की महिला है जो मध्यम श्वसन संकट में मोटापे से ग्रस्त है। प्रवेश महत्वपूर्ण संकेतों में रक्तचाप 96/52 मिमी एचजी, हृदय गति 107 बीट प्रति मिनट और श्वसन दर 28 श्वास प्रति मिनट शामिल हैं। नाक प्रवेशनी के माध्यम से 94 एल/मिनट ऑक्सीजन की शुरुआत के साथ उसकी ऑक्सीजन संतृप्ति 4% तक सुधर जाती है। पल्मोनरी परीक्षा से हल्के श्वसन घरघराहट का पता चलता है। कार्डियक ऑस्केल्टेशन पर कोई बड़बड़ाहट या अतिरिक्त हृदय स्वर नहीं देखा जाता है। हल्के गले की शिरापरक दूरी देखी जाती है।

एंजियोग्राफी से कोरोनरी रोग से इंकार करने के बाद, उसे ताकोत्सुबो सिंड्रोम (टीटीएस) का पता चला था।

चर्चा

ताकोत्सुबो सिंड्रोम को गंभीर भावनात्मक या शारीरिक तनाव से उपजी माना जाता है, संभवतः कैटेकोलामाइन वृद्धि द्वारा मध्यस्थता से मायोकार्डियल तेजस्वी होता है।¹ ताकोत्सुबो सिंड्रोम का निदान आमतौर पर पोस्टमेनोपॉज़ल, श्वेत महिलाओं में किया जाता है। टीटीएस के पैथोफिज़ियोलॉजी को एक प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया के लिए माध्यमिक माना गया है,² एंडोथेलियल डिसफंक्शन के कारण बिगड़ा हुआ मायोकार्डियल परफ्यूजन, और मायोकार्डियल स्टनिंग,¹ साथ ही माइक्रोवैस्कुलर तीव्र रोधगलन का एक रूप।^1-3 यद्यपि अधिकांश रोगी (95%) टीटीएस से पूरी तरह से ठीक हो जाते हैं, अस्पताल में मृत्यु दर 5% होने का अनुमान है।⁴

टीटीएस की घटनाओं में उल्लेखनीय वृद्धि COVID-19 महामारी की शुरुआत के बाद से हुई है।^5,6 वैश्विक महामारी से पहले, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों में टीटीएस की घटना 1.5% और 1.8% के बीच थी।⁵ एक अध्ययन में पाया गया कि COVID-19 महामारी के दौरान TTS की घटना 7.8% जितनी अधिक थी।⁵ यद्यपि साहित्य में समवर्ती COVID-19 संक्रमण और TTS के कई मामले रिपोर्ट पाए जा सकते हैं, समवर्ती COVID-19 संक्रमण के बिना TTS के मामलों की संख्या में भी उल्लेखनीय वृद्धि देखी गई है।⁶ महामारी के दौरान सामान्य आबादी में टीटीएस की बढ़ती घटनाओं के लिए प्रस्तावित तंत्र में महामारी से मनोवैज्ञानिक संकट के लिए सार्वजनिक माध्यमिक में बिगड़ती चिंता, घबराहट और अवसाद का स्तर शामिल है।

निदान

टीटीएस के साथ उपस्थित अधिकांश रोगी सीने में दर्द और सांस की तकलीफ की शिकायत करते हैं और एसटी-सेगमेंट एलिवेशन मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एसटीईएमआई) की ईसीजी प्रस्तुति होती है: कार्डियक बायोमार्कर में वृद्धि, बाएं वेंट्रिकुलर (एलवी) डिस्केनेसिया, और ज्यादातर मामलों में कुछ हालिया शारीरिक या भावनात्मक ट्रिगर।^3,4 टीटीएस का निदान तब किया जाता है जब तीव्र रोधगलन का संदेह होता है और कोरोनरी ब्लॉकेज के कोई एंजियोग्राफिक सबूत नहीं होते हैं और ताकोत्सुबो कार्डियोमायोपैथी के लिए संशोधित मेयो क्लिनिक मानदंड के 4 पूरे होते हैं।⁴:

1. बाएं वेंट्रिकल मिडसेगमेंट के क्षणिक डिस्केनेसिया; एक एकल एपिकार्डियल संवहनी वितरण से परे क्षेत्रीय दीवार गति असामान्यताएं
2. अवरोधक कोरोनरी धमनी रोग या तीव्र पट्टिका टूटना की अनुपस्थिति
3. नई ईसीजी असामान्यताएं या मामूली ट्रोपोनिन ऊंचाई
4. फियोक्रोमोसाइटोमा और मायोकार्डिटिस की अनुपस्थिति

तालिका 2. ताकोत्सुबो सिंड्रोम के लिए अनुशंसित नैदानिक/प्रयोगशाला परीक्षण^3,7,8

प्रयोगशाला अध्ययन

टीटीएस के अधिकांश मामलों में ट्रोपोनिन का स्तर बढ़ जाता है और मस्तिष्क-प्रकार के नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड (बीएनपी) का स्तर स्पष्ट रूप से ऊंचा हो जाता है।³

12-लीड ईसीजी

12-लीड वाला ईसीजी एसटी-सेगमेंट एलिवेशन या एसटी-सेगमेंट डिप्रेशन का सबूत दिखा सकता है³; 2 या अधिक सन्निहित लीड में एसटी-सेगमेंट का उन्नयन एसटीईएमआई के लिए निदान है।⁸ टीटीएस वाले मरीज गहरे पूर्वकाल टी-वेव उलटाव के साथ पूर्वकाल एसटी उन्नयन दिखा सकते हैं।⁷

कोरोनरी एंजियोग्राफी

अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी फाउंडेशन/अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन (एसीसीएफ/एएचए) दिशानिर्देश 12-लीड ईसीजी पर सीने में दर्द, ऊंचा बायोमार्कर और एसटी-सेगमेंट एलिवेशन की स्थिति में आकस्मिक कोरोनरी एंजियोग्राम की सलाह देते हैं।^7,8 कोरोनरी एंजियोग्राफी अंतर्निहित कोरोनरी रोग के लिए निदान है और कोरोनरी चोट से निकलने वाले सटीक घावों की पहचान कर सकती है।⁸ यदि अपराधी घावों की पहचान की जाती है, तो एक पुनर्संयोजन रणनीति शुरू की जा सकती है। टीटीएस वाले मरीजों के पास एंजियोग्राफी पर प्रतिरोधी कोरोनरी रोग का कोई सबूत नहीं होगा।^4,7 एंजियोग्राफी से इंट्राकार्डिक दबाव, वाल्वुलर फ़ंक्शन और संरचनात्मक हानि के बारे में डेटा की भी पहचान की जा सकती है। एक बाएं वेंट्रिकुलोग्राम एलवी सिस्टोलिक फ़ंक्शन के बारे में जानकारी प्रदान कर सकता है। कोरोनरी एंजियोग्राम वर्तमान में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम से टीटीएस को अलग करने के लिए निश्चित उपकरण है।⁷

ट्रान्सथोरासिक इकोकार्डियोग्राम

ट्रान्सथोरासिक इकोकार्डियोग्राम एलवी वॉल-मोशन असामान्यताओं को प्रदर्शित करेगा और एलवी आउटफ्लो ट्रैक्ट बाधा (एलवीओटीओ) में शासन या शासन कर सकता है।⁷ ट्रान्सथोरासिक इकोकार्डियोग्राम का उपयोग एलवी थ्रोम्बस के मूल्यांकन के लिए भी किया जाता है।⁷

प्रबंधन और उपचार

टीटीएस के उपचार में सहायक देखभाल और सदमे, दिल की विफलता, और एलवी थ्रोम्बस जैसी जटिलताओं का प्रबंधन शामिल है।⁶ मामले की गंभीरता हल्के से लेकर गंभीर तक हो सकती है, जिसमें हस्तक्षेप की आवश्यकता नहीं हो सकती है, जिसके लिए आक्रामक हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है।⁷ प्रबंधन की सिफारिशों को 4 श्रेणियों में बांटा गया है:

1. जटिलताओं के बिना ताकोत्सुबो सिंड्रोम

टीटीएस के लिए उपचार मुख्य रूप से तब तक सहायक होता है जब तक कि एलवी फ़ंक्शन में स्वतः सुधार नहीं हो जाता।^4,6,7 एलवी फ़ंक्शन में सुधार आमतौर पर लक्षण शुरू होने के 21 दिनों के भीतर होता है, अधिकांश रोगी 2 महीने के भीतर पूरी तरह से ठीक हो जाते हैं।^4,6 उपचार आमतौर पर 3 महीने तक प्रदान किया जाता है और इसमें दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी, कार्डियक हाइपोकिनेसिस, बीटा-ब्लॉकर्स, एंजियोटेंसिन-कनवर्टिंग एंजाइम इनहिबिटर (एसीईआई) या एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स (एआरबी), स्टैटिन और तनाव के बड़े क्षेत्रों वाले रोगियों के लिए एंटीकोआगुलंट्स शामिल हो सकते हैं। राहत प्रबंधन।⁷

2. हाइपोटेंशन और कार्डियोजेनिक शॉक के साथ ताकोत्सुबो सिंड्रोम

हाइपोटेंशन और कार्डियोजेनिक शॉक के साथ टीटीएस वाले रोगियों में, महत्वपूर्ण संकेतों की निरंतर निगरानी और अंत-अंग छिड़काव की आवश्यकता होती है।⁷ फुफ्फुसीय भीड़ की अभिव्यक्तियों को प्रदर्शित नहीं करने वाले रोगियों में तरल पदार्थ का सावधानीपूर्वक प्रशासन किया जा सकता है।⁷ सकारात्मक इनोट्रोप्स, जैसे डोबुटामाइन या डोपामाइन, और/या वैसोप्रेसर इन्फ्यूजन एलवीओटीओ के बिना कार्डियोजेनिक शॉक के मामलों में एक अस्थायी उपाय के रूप में काम कर सकते हैं।⁷ सकारात्मक inotropes और vasopressors मध्यम से गंभीर LVOTO के मामलों में रुकावट की डिग्री बढ़ा सकते हैं और इसलिए contraindicated हैं।^4,7 एलवीओटीओ के मामलों में अल्फा एगोनिस्ट फिनाइलफ्राइन का सावधानी से उपयोग किया जा सकता है। जिन रोगियों को प्रारंभिक उपायों के बावजूद लगातार हाइपोटेंशन होता है, उन्हें इंट्रा-एओर्टिक बैलून पंप या एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन जैसे मैकेनिकल सर्कुलेटरी सपोर्ट डिवाइस की आवश्यकता हो सकती है।⁷

3. दिल की विफलता के साथ ताकोत्सुबो सिंड्रोम

एलवीओटीओ के मामलों को छोड़कर, मानक हृदय विफलता प्रबंधन की सिफारिश की जाती है।⁷ इसमें प्रीलोड और आफ्टरलोड कमी के साथ ऑक्सीजनेशन और वेंटिलेशन का प्रबंधन शामिल है।⁷ मानक हृदय विफलता दवाओं का उपयोग किया जाता है जैसे कि मूत्रवर्धक और एसीईआई / एआरबी।⁷ LVOTO के साथ दिल की विफलता के मामलों में, मानक प्रीलोड और आफ्टरलोड रिडक्शन थेरेपी से बचना चाहिए।⁷

4. थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के साथ ताकोत्सुबो सिंड्रोम

गंभीर एलवी डिसफंक्शन वाले मरीजों में वेंट्रिकुलर थ्रोम्बस के विकास का खतरा बढ़ जाता है। गंभीर एलवी डिसफंक्शन के मामलों में, लेकिन कोई थ्रोम्बस और कम रक्तस्राव जोखिम के मामले में, एंटीकोआग्यूलेशन का संकेत तब तक दिया जाता है जब तक कि अकिनेसिया या डिस्केनेसिया का समाधान नहीं हो जाता है या 3 महीने के लिए, जो भी कम हो।⁷ वेंट्रिकुलर थ्रोम्बस की उपस्थिति में, एंटीकोआग्यूलेशन को 3 महीने के लिए संकेत दिया जाता है, जिसमें कार्डियक फ़ंक्शन की वसूली की दर और थ्रोम्बस के समाधान के आधार पर संशोधित उपचार की अवधि होती है।⁷

चर्चा/अनुवर्ती-अप

टीटीएस के लिए उपचार की अवधि आम तौर पर 3 महीने से 1 वर्ष तक होती है और कार्डियक फ़ंक्शन की वापसी के आधार पर निर्धारित की जाएगी। टीटीएस वाले मरीज़ जो कार्डियोजेनिक शॉक, दिल की विफलता, या थ्रोम्बोम्बोलिज़्म जैसी जटिलताओं का अनुभव करते हैं, उन्हें दीर्घकालिक देखभाल की आवश्यकता हो सकती है। इन रोगियों में कार्डियक फ़ंक्शन की वसूली की जांच के लिए सीरियल इकोकार्डियोग्राफी का उपयोग करके बार-बार मूल्यांकन की आवश्यकता होगी। सौभाग्य से, अधिकांश रोगी हफ्तों के भीतर पूरी तरह से ठीक हो जाते हैं।^4,7

फ्रांसिस स्टुबेन, डीएनपी, आरएन, सीएचएसई, लाफायेट में लुइसियाना विश्वविद्यालय में एक सहायक प्रोफेसर और सिमुलेशन कार्यक्रम समन्वयक हैं। वह स्नातक और स्नातक नर्सिंग कार्यक्रमों में पढ़ाती हैं।

डीड्रा हैरिंगटन, डीएनपी, एमएसएन, एपीआरएन, एसीएनपी-बीसी, लाफायेट में कॉलेज ऑफ नर्स एंड एलाइड हेल्थ प्रोफेशन, लुइसियाना विश्वविद्यालय में एसोसिएट प्रोफेसर हैं। डॉ हैरिंगटन एक उन्नत अभ्यास पंजीकृत नर्स-तीव्र देखभाल है जो लुइसियाना में एक इनपेशेंट कार्डियोलॉजी इंटेंसिविस्ट समूह के साथ काम करती है।

क्रिस्टी एल मैकडॉनल्ड लेनाहन, डीएनपी, एफएनपी-बीसी, ईएनपी-सी, सीएनई, परिवार और आपातकालीन चिकित्सा में एक उन्नत अभ्यास पंजीकृत नर्स है जो एक आपातकालीन दवा और अस्पताल स्टाफिंग एजेंसी के लिए काम करती है। वह लाफायेट में लुइसियाना विश्वविद्यालय में एक सहयोगी प्रोफेसर भी हैं और परास्नातक और डॉक्टरेट कार्यक्रमों में पढ़ाती हैं।

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संदर्भ

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