Les algorithmes d'IA utilisés pour déterminer l'éligibilité à la couverture maladie du gouvernement américain sont de plus en plus verbotés, a déclaré cette semaine l'agence fédérale Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) aux compagnies d'assurance maladie dans une note. 

La Mémo de 14 pages aborde une grande variété de questions liées aux règles Medicare Advantage de la filiale du ministère de la Santé et des Services sociaux. publié en avril de l'année dernière.

Les passages de la note sur les algorithmes utilisés pour prendre des décisions en matière de soins de santé semblent cependant conçus sur mesure pour répondre à la controverse sur l'utilisation de tels logiciels pour refuser la couverture Medicare Advantage, ce qui a conduit à de multiples poursuites. Medicare Advantage est une alternative privée aux offres Medicare standard du gouvernement fédéral américain.

"Un algorithme qui détermine la couverture sur la base d'un ensemble de données plus large au lieu des antécédents médicaux de chaque patient, des recommandations du médecin ou des notes cliniques ne serait pas conforme [aux règles de Medicare adoptées en avril]", a déclaré CMS dans la note. La règle affecte la couverture Medicare à partir de début 2024.

UnitedHealthcare, qui propose des plans Medicare Advantage, a été poursuivi en novembre par les successions de deux hommes âgés qui accusaient l'entreprise d'utiliser un système d'IA défectueux pour refuser des soins aux patients, notamment en réduisant la durée des séjours de convalescence à l'hôpital.

Le modèle d'IA de santé utilisé par la société, nH Predict AI, a été accusé d'utiliser des données de santé génériques qui ne tiennent pas compte des besoins individuels des patients, au lieu de s'appuyer sur des décisions humaines prises en fonction de besoins de soins particuliers.

"Dans le cadre des plans Medicare Advantage, les patients qui séjournent trois jours à l'hôpital ont généralement droit à jusqu'à 100 jours dans une maison de retraite", fait valoir le procès. « Grâce à l’utilisation du modèle nH Predict AI… les patients restent rarement dans une maison de retraite plus de 14 jours avant de commencer à recevoir des refus de paiement. »

NH Predict a également été critiqué pour son taux élevé de décisions inexactes. Selon le procès, 90 pour cent des décisions de NH Predict ont fini par être annulées en appel.

La société d'assurance maladie Humana a été a également poursuivi pour les mêmes motifs en décembre, et le mémo du CMS dénonce les problèmes exacts soulevés dans les poursuites – refus de soins hospitaliers – par rapport à la loi.

"Un algorithme ou un outil logiciel peut être utilisé pour aider les prestataires ou les plans [Medicare Advantage] à prédire une durée potentielle de séjour, mais cette prédiction à elle seule ne peut pas être utilisée comme base pour mettre fin aux services de soins post-aigus", a déclaré CMS, ajoutant que Les algorithmes d’IA ne peuvent pas non plus servir de base pour refuser ou déclasser les admissions de patients hospitalisés.

"Étant donné que les critères de couverture publiés sont statiques et immuables, l'intelligence artificielle ne peut pas être utilisée pour modifier les critères de couverture au fil du temps", a ajouté CMS. "Les algorithmes prédictifs ou les outils logiciels ne peuvent pas appliquer d'autres critères de couverture internes qui n'ont pas été explicitement rendus publics et adoptés conformément à la norme de preuve."

Bien entendu, de tels choix finissent par permettre aux prestataires de Medicare Advantage d'économiser de l'argent – ​​comme tout autre type de déni de service dans le système de santé quelque peu bizarre des États-Unis. 

CMS s'inquiète également du fait que les algorithmes de décision en matière de soins de santé puissent exacerber la discrimination et les préjugés, et prévient que la loi américaine sur les soins abordables interdit tout système technologique limitant l'accès aux soins de santé et que ces règles peuvent être appliquées. 

Il n’est pas clair si la note pourrait affecter les poursuites contre UnitedHealthcare et Humana – CMS a refusé de commenter. ®

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• La source: https://go.theregister.com/feed/www.theregister.com/2024/02/09/ai_medicare_health/