Une femme de 65 ans se présente au service des urgences avec des plaintes d'essoufflement, de maux de gorge, de fièvre, de frissons, de toux productive et de douleurs thoraciques substernales. Elle a été testée positive au COVID-19 six jours plus tôt.

Lors de la présentation initiale, sa saturation en oxygène est de 90 % à l'air ambiant et la radiographie pulmonaire révèle des infiltrats alvéolaires bilatéraux diffus et une congestion vasculaire importante. Un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations révèle une élévation antérieure du segment ST avec une inversion profonde de l'onde T antérieure. Les résultats des marqueurs inflammatoires et des tests de laboratoire sont présentés dans le tableau 1.

Tableau 1. Marqueurs inflammatoires et résultats des tests de laboratoire

Antécédents médicaux importants

Les antécédents médicaux sont importants pour l'hypertension, l'hypothyroïdie, le glaucome et le trouble d'anxiété généralisée. La gestion des médicaments comprend 10 mg de lisinopril par jour, une solution ophtalmique de latanoprost pour les deux yeux par jour et 20 mg de citalopram par jour.

Examen physique

La patiente est une femme d'âge moyen souffrant d'obésité et de détresse respiratoire modérée. Les signes vitaux à l'admission comprennent la tension artérielle 96/52 mm Hg, la fréquence cardiaque 107 battements par minute et la fréquence respiratoire 28 respirations par minute. Sa saturation en oxygène s'améliore à 94% avec l'initiation de 4 L/min d'oxygène via une canule nasale. L'examen pulmonaire révèle une respiration sifflante expiratoire légère. Aucun souffle ou tonalité cardiaque supplémentaire n'est noté à l'auscultation cardiaque. Une légère distension veineuse jugulaire est observée.

Après l'élimination d'une maladie coronarienne occlusive par angiographie, on lui a diagnostiqué un syndrome de Takotsubo (STT).

a lieu

On pense que le syndrome de Takotsubo est précipité par un stress émotionnel ou physique sévère, probablement médié par une poussée de catécholamines conduisant à un étourdissement du myocarde.¹ Le syndrome de Takotsubo est le plus souvent diagnostiqué chez les femmes blanches ménopausées. La physiopathologie du STT a été théorisée comme étant secondaire à une réponse inflammatoire systémique,² dysfonctionnement endothélial entraînant une altération de la perfusion myocardique et un étourdissement du myocarde,¹ ainsi qu'une forme d'infarctus du myocarde aigu microvasculaire.^1-3 Bien que la plupart des patients (95 %) se rétablissent complètement du STT, le risque de mortalité à l'hôpital est estimé à 5 %.⁴

Une augmentation marquée de l'incidence du STT s'est produite depuis le début de la pandémie de COVID-19.^5,6 Avant la pandémie mondiale, l'incidence du STT chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu se situait entre 1.5 % et 1.8 %.⁵ Une étude a révélé que l'incidence du STT pendant la pandémie de COVID-19 atteignait 7.8 %.⁵ Bien que plusieurs rapports de cas d'infection concomitante au COVID-19 et au TTS puissent être trouvés dans la littérature, une augmentation significative du nombre de cas de TTS sans infection concomitante au COVID-19 a également été observée.⁶ Les mécanismes proposés pour l'augmentation de l'incidence du STT dans la population générale pendant la pandémie comprennent une aggravation des niveaux d'anxiété, de panique et de dépression dans le public secondaire à la détresse psychologique due à la pandémie.

Diagnostic

La plupart des patients présentant un STT se plaignent de douleurs thoraciques et de dyspnée et présentent à l'ECG un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) : augmentation des biomarqueurs cardiaques, dyskinésie ventriculaire gauche (VG) et, dans la plupart des cas, un déclencheur physique ou émotionnel récent.^3,4 Le diagnostic de TTS est posé lorsqu'un infarctus aigu du myocarde est suspecté sans signe angiographique de blocage coronaire et que 4 des critères révisés de la Mayo Clinic pour la cardiomyopathie de Takotsubo sont remplis⁴:

1. Dyskinésie transitoire des segments médians du ventricule gauche ; anomalies régionales du mouvement de la paroi au-delà d'une seule distribution vasculaire épicardique
2. Absence de maladie coronarienne obstructive ou de rupture de plaque aiguë
3. Nouvelles anomalies de l'ECG ou élévation modeste de la troponine
4. Absence de phéochromocytome et myocardite

Tableau 2. Tests de diagnostic/de laboratoire recommandés pour le syndrome de Takotsubo^3,7,8

Études de laboratoire

Les niveaux de troponine sont augmentés dans la plupart des cas de TTS et le niveau de peptide natriurétique de type cérébral (BNP) est nettement élevé.³

ECG 12-Lead

L'ECG à 12 dérivations peut montrer des signes d'élévation ou de dépression du segment ST³; L'élévation du segment ST dans 2 dérivations contiguës ou plus est un diagnostic de STEMI.⁸ Les patients atteints de TTS peuvent présenter une élévation antérieure du segment ST avec une inversion profonde de l'onde T antérieure.⁷

Angiographie coronarienne

Les directives de l'American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) recommandent une angiographie coronarienne émergente en cas de douleur thoracique, de biomarqueurs élevés et d'élévation du segment ST sur un ECG à 12 dérivations.^7,8 La coronarographie permet de diagnostiquer une maladie coronarienne sous-jacente et peut identifier des lésions précises précipitant une lésion coronarienne.⁸ Si des lésions coupables sont identifiées, une stratégie de reperfusion peut être initiée. Les patients atteints de STT n'auront aucun signe de maladie coronarienne obstructive à l'angiographie.^4,7 Les données concernant les pressions intracardiaques, la fonction valvulaire et les déficiences structurelles peuvent également être identifiées par angiographie. Un ventriculogramme gauche peut fournir des informations sur la fonction systolique du VG. La coronarographie est actuellement l'outil définitif pour différencier le STT du syndrome coronarien aigu.⁷

Échocardiogramme transthoracique

L'échocardiographie transthoracique montrera des anomalies du mouvement de la paroi VG et peut exclure ou exclure une obstruction de la voie d'éjection du VG (LVOTO).⁷ L'échocardiogramme transthoracique est également utilisé pour l'évaluation du thrombus VG.⁷

Gestion et traitement

Le traitement du STT comprend des soins de soutien et la gestion des complications telles que le choc, l'insuffisance cardiaque et le thrombus ventriculaire gauche.⁶ La gravité des cas peut aller de légère, qui peut ne pas nécessiter d'intervention, à sévère, qui peut nécessiter une intervention agressive.⁷ Les recommandations de gestion sont divisées en 4 catégories :

1. Syndrome de Takotsubo sans complications

Le traitement du STT est principalement de soutien jusqu'à ce que la fonction ventriculaire gauche s'améliore spontanément.^4,6,7 Les améliorations de la fonction ventriculaire gauche surviennent généralement dans les 21 jours suivant l'apparition des symptômes, la plupart des patients se rétablissant complètement dans les 2 mois.^4,6 Le traitement dure généralement jusqu'à 3 mois et peut inclure une double thérapie antiplaquettaire, des anticoagulants pour les patients présentant de vastes zones d'hypokinésie cardiaque, des bêta-bloquants, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACEI) ou des inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA), des statines et du stress gestion des secours.⁷

2. Syndrome de Takotsubo avec hypotension et choc cardiogénique

Chez les patients atteints d'un STT avec hypotension et choc cardiogénique, une surveillance continue des signes vitaux et de la perfusion des organes cibles est requise.⁷ Une administration prudente de liquides peut être effectuée chez les patients ne présentant pas de manifestations de congestion pulmonaire.⁷ Les inotropes positifs, tels que la dobutamine ou la dopamine, et/ou les perfusions de vasopresseurs peuvent servir de mesure temporaire en cas de choc cardiogénique sans LVOTO.⁷ Les inotropes et vasopresseurs positifs peuvent augmenter le degré d'obstruction en cas de LVOTO modérée à sévère et sont donc contre-indiqués.^4,7 L'agoniste alpha phényléphrine peut être utilisé avec prudence en cas de LVOTO. Les patients qui présentent une hypotension persistante malgré les mesures initiales peuvent avoir besoin de dispositifs d'assistance circulatoire mécaniques tels que la pompe à ballonnet intra-aortique ou l'oxygénation extracorporelle par membrane.⁷

3. Syndrome de Takotsubo avec insuffisance cardiaque

Sauf en cas de LVOTO, une prise en charge standard de l'insuffisance cardiaque est recommandée.⁷ Cela inclut la gestion de l'oxygénation et de la ventilation ainsi que la réduction de la précharge et de la postcharge.⁷ Des médicaments standard pour l'insuffisance cardiaque sont utilisés, tels que les diurétiques et les IECA/ARA.⁷ En cas d'insuffisance cardiaque avec LVOTO, les thérapies standard de réduction de précharge et de postcharge doivent être évitées.⁷

4. Syndrome de Takotsubo avec thromboembolie

Les patients présentant un dysfonctionnement grave du VG présentent un risque accru de développement de thrombus ventriculaire. En cas de dysfonctionnement grave du VG mais pas de thrombus et de faible risque hémorragique, une anticoagulation est indiquée jusqu'à la résolution de l'akinésie ou de la dyskinésie ou pendant 3 mois, selon la plus courte des deux.⁷ En présence de thrombus ventriculaire, l'anticoagulation est indiquée pendant 3 mois avec une durée de traitement modifiée en fonction du taux de récupération de la fonction cardiaque et de la résolution du thrombus.⁷

Discussion/Suivi

La durée du traitement du STT varie généralement de 3 mois à 1 an et sera déterminée en fonction du retour de la fonction cardiaque. Les patients atteints de STT qui présentent des complications telles qu'un choc cardiogénique, une insuffisance cardiaque ou une thromboembolie peuvent nécessiter des soins de longue durée. Des évaluations fréquentes utilisant une échocardiographie en série seront nécessaires pour vérifier la récupération de la fonction cardiaque chez ces patients. Heureusement, la plupart des patients se rétablissent complètement en quelques semaines.^4,7

Frances Stueben, DNP, IA, CHSE, est professeur adjoint et coordinateur du programme de simulation à l'Université de Louisiane à Lafayette. Elle enseigne dans les programmes d'études supérieures et de premier cycle en sciences infirmières.

Deedra Harrington, DNP, MSN, APRN, ACNP-BC, est professeur agrégé au College of Nurse and Allied Health Professions, University of Louisiana at Lafayette. Le Dr Harrington est une infirmière de soins de courte durée agréée en pratique avancée qui travaille avec un groupe d'intensivistes en cardiologie pour patients hospitalisés en Louisiane.

Christy L. McDonald Lenahan, DNP, FNP-BC, ENP-C, CNE, est une infirmière autorisée de pratique avancée en médecine familiale et d'urgence qui travaille pour une agence de dotation en médecine d'urgence et en hospitalisation. Elle est également professeure agrégée à l'Université de Louisiane à Lafayette et enseigne dans les programmes de maîtrise et de doctorat.

Liens vers d'autres articles de cette série :

1. Prise en charge des NSTEMI/STEMI chez les patients atteints de COVID-19, cliquez sur ici
2. Prise en charge de la thromboembolie veineuse chez les patients atteints de COVID-19, cliquez sur ici
3. Fibrillation auriculaire et autres troubles du rythme chez les patients atteints de COVID-19, cliquez sur ici
4. Péricardite aiguë, myopéricardite et périmyocardite chez les patients atteints de COVID-19, cliquez sur ici
5. Insuffisance cardiaque chez les patients atteints de COVID-19, cliquez sur ici
6. Choc cardiogénique chez les patients atteints de COVID-19, cliquez sur ici

Bibliographie

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2. Ruzzenenti G, Maloberti A, Giani V, et al; Groupe de travail COVID-19 Niguarda. COVID et maladies cardiovasculaires : dommages directs et indirects et perspectives d'avenir. Hypertension artérielle Cardiovasc Prev. 2021;28(5):439-445. doi:10.1007/s40292-021-00464-8
3. Luscher TF, Templin C. Le syndrome de Takotsubo est-il un syndrome coronarien aigu microvasculaire ? Vers une nouvelle définition. Coeur Eur J. 2016er octobre 1 ; 37(37): 2816-2820. doi: 10.1093/eurheartj/ehw057
4. Boyd B, Solh T. Cardiomyopathie de Takotsubo : examen du syndrome du cœur brisé. JAAPA. 2020;33(3):24-29. doi:10.1097/01.JAA.0000654368.35241.fc
5. Jabri A, Kalra A, Kumar A et al. Incidence de la cardiomyopathie de stress pendant la pandémie de la maladie à coronavirus 2019. JAMA Net Open. 2020;3(7):e2014780. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.14780
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8. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardal infarct: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140. doi:10.1016/j.jacc.2012.11.019

Cet article a paru sur Conseiller clinique