Accueil > Blog > Comment obtenons-nous une couverture pour les produits orthobiologiques ? Le problème de l'attribution de taux de réussite à des chirurgies orthopédiques spécifiques

Comment Regenexx a-t-il réussi à convaincre plus d'un millier d'employeurs américains de couvrir les procédures orthobiologiques interventionnelles (IO) ? L'un des moyens consiste à effectuer des analyses sur la manière dont les procédures d'IO peuvent aider leurs employés à éviter une intervention chirurgicale, à leur faire économiser de l'argent et à réduire leur temps d'arrêt de travail. Aujourd'hui, nous allons explorer un petit élément de ce calcul afin que vous puissiez mieux comprendre à quel point l'obtention d'une couverture peut être complexe.

Remplacer le besoin de chirurgie orthopédique permet d'économiser beaucoup d'argent

Nous aidons les employeurs autofinancés à économiser de l'argent sur leurs dépenses en chirurgie orthopédique élective depuis de nombreuses années maintenant. Cela fonctionne parce que les procédures orthobiologiques interventionnelles comme le PRP ou le concentré de moelle osseuse peuvent éliminer le besoin de nombreuses chirurgies. Par exemple, les économies moyennes peuvent se situer entre 40 et 70 % selon la chirurgie remplacée. Cela signifie également des procédures moins invasives avec des temps de récupération plus rapides.

Le contrôle de l'utilisation est essentiel

Alors que l'IO est un grand pas en avant dans la façon dont les patients souffrant de problèmes orthopédiques et de la colonne vertébrale sont traités, son inconvénient est qu'il peut devenir une panacée pour tout et être utilisé dans des scénarios cliniques où il n'aide pas à éviter, reporter ou augmenter le résultats de la chirurgie. Par exemple, si le plan de jeu était d'effectuer une méniscectomie partielle et que cela génère des frais chirurgicaux ainsi que des frais de centre de chirurgie pour la pratique chirurgicale, pourquoi ne pas facturer pour ajouter un peu de PRP à cette chirurgie ? Ou si un employeur couvre l'utilisation de concentré de moelle osseuse chez un patient souffrant d'arthrose sévère de la hanche, pourquoi ne pas facturer cela même si cela ne retardera probablement pas la nécessité d'une arthroplastie de la hanche ?

Pour éviter que cela ne se produise et garantir des résultats pour nos entreprises clientes, nous utilisons une gestion avancée de l'utilisation. Cela signifie que nous calculons combien peut être économisé en remplaçant l'IO par la chirurgie et si cela permettra à l'employeur d'économiser de l'argent ou de lui coûter plus cher. Dans les cas d'IO avec une forte probabilité d'améliorer les résultats pour les patients et d'économiser de l'argent, nous approuvons ceux qui doivent être traités. Dans les cas où la procédure d'OI est peu susceptible d'être efficace et coûtera donc plus cher, notre système n'autorisera pas ces procédures.

Connaître le taux de réussite de l'IO et de la procédure chirurgicale fait partie de ce calcul des économies de coûts

Nous pouvons facilement utiliser le plus grand et le plus ancien registre orthobiologique au monde pour calculer les économies de coûts du côté IO. C'est à cause de cette écriture; nous disposons de données sur les résultats d'environ 55,000 XNUMX patients traités. Cependant, comment cela fonctionne-t-il du côté de la chirurgie? L'une des choses que nous devons savoir (parmi de nombreuses autres variables prises en compte) est le taux de réussite de la chirurgie que nous remplaçons.

Pour vous donner une idée de la complexité de cela, nous allons examiner aujourd'hui le taux de réussite de l'une des chirurgies orthopédiques les plus courantes aux États-Unis, à savoir la méniscectomie partielle.

Déterminer le taux de réussite chirurgicale d'une procédure inefficace ?

Comment détermine-t-on le taux de réussite d'une procédure jugée inefficace pour toute indication clinique, mais qui est toujours d'usage clinique quotidien et généralisé ? C'est quelque chose qu'ils n'enseignent pas à l'école de médecine ou même aux épidémiologistes cliniques.

Une méniscectomie partielle arthroscopique (APM) du genou est l'une des chirurgies orthopédiques les plus couramment pratiquées aux États-Unis, avec environ 500,000 3,800 chirurgies effectuées chaque année et un coût d'environ 1 XNUMX $ (XNUMX). Bien que le taux de ces procédures ait diminué, il s'agit toujours de l'un des traitements les plus largement utilisés pour les déchirures symptomatiques du ménisque.

La procédure échoue sur de nombreuses dimensions de l'économie de la santé, y compris son indication ainsi que le résultat de la procédure. Explorons les deux aspects de cette question.

L'indication de la procédure est une déchirure du ménisque. Alors que des déchirures aiguës du ménisque dues à un traumatisme peuvent survenir chez les jeunes patients, la plupart des chirurgies APM sont pratiquées chez des patients d'âge moyen et plus âgés (2). Le problème séminal est que ces « blessures » ne sont pas des épisodes aigus mais, plus communément, des changements dégénératifs normaux (3). De plus, des examens des bases de données d'imagerie gouvernementales montrent que les déchirures du ménisque sont courantes chez les patients avec et sans douleur au genou (4). Cela signifie que dans cette population de patients, nous opérons littéralement sur un fantôme clinique.

Ce processus d'opération sur quelque chose qui n'existe pas ressemble généralement à ceci :

Un patient d'âge moyen ou plus âgé ressent une douleur soudaine au genou et, éventuellement, une IRM est effectuée. Cette image montre un ménisque déchiré, qui est présumé être la cause de la douleur au genou. Cependant, des recherches approfondies ont montré que la déchirure du ménisque est probable, non traumatisante, et préexistait à l'apparition de la douleur au genou. Ainsi, lorsque la déchirure est opérée en enlevant une partie du ménisque, cela réduit la protection du genou contre l'arthrite car cette structure agit comme une entretoise critique (14). Par conséquent, la chirurgie fait exactement le contraire de ce qui devrait être fait.

Dans l'autre dimension de l'économie de la santé, examinons le résultat de la procédure. Nous avons plusieurs essais contrôlés randomisés (ECR) qui montrent quelle que soit l'indication clinique, l'APM n'a pas battu la thérapie physique ou une procédure fictive (5-10). Par conséquent, la procédure devrait être éliminée, n'est-ce pas?

Prenez cet appel publié et évalué par des pairs pour l'élimination de la procédure (15):

"Ces données suggèrent une disparité significative et troublante entre les preuves et la pratique pour l'une des opérations les plus courantes pratiquées aux États-Unis."

Malgré les données qui ne montrent aucune efficacité et appellent à l'élimination de l'APM, la procédure reste courante.

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Déterminer comment la méniscectomie doit être traitée dans un modèle de coût-résultat

Chez Regenexx, nous prenons au sérieux les économies que les procédures IO peuvent générer. Par conséquent, nous utilisons un système propriétaire de gestion de l'utilisation.

L'une des mesures que nous connectons à ce système est le taux de réussite de la procédure chirurgicale par rapport à ce taux pour la procédure orthobiologique interventionnelle. Pour APM, étant donné que la plupart de ces procédures sont pratiquées chez des patients d'âge moyen et plus âgés, nous traitons vraiment l'arthrose. Ainsi, du côté des OI, nous avons des dizaines de ECR positifs pour le plasma riche en plaquettes utilisé pour traiter l'arthrite du genou, dont une pour les déchirures méniscales (11). Nous avons également des tonnes de données de registre. Cependant, quel est le taux de réussite de l'autre côté ?

Vous pourriez faire un argument crédible selon lequel le taux de réussite de l'APM devrait être de zéro. Cependant, étant donné que les chirurgiens orthopédistes effectuent toujours cette procédure, il est raisonnable d'examiner de plus près ce que ce nombre devrait être dans un modèle économique. Par exemple, pouvons-nous trouver une utilisation valable pour APM ? Plongeons là-dedans.

Une méta-analyse de 2018 a examiné la généralisabilité des résultats de certains des ECR susmentionnés (12). Cette étude a conclu que dans certains des ECR ci-dessus, entre 1/5 et 1/3 des patients ont échoué aux soins conservateurs et sont passés au groupe chirurgical. Cela signifie que le patient a échoué à un essai sans chirurgie, puis a été opéré. Pourtant, une autre revue systématique a conclu que les échecs des ECR APM n'utilisaient pas les bonnes directives britanniques et européennes (BASK) pour cette procédure, qui sont plus strictes que les normes américaines (13). Cette revue soulève également la question de la conversion en chirurgie discutée ci-dessus, ainsi que le fait que l'APM améliore les résultats à moyen terme, mais que les différences sont mineures entre celle-ci et la kinésithérapie.

Quel taux de réussite devrions-nous demander à l'APM ?

N'oubliez pas que cet examen ne vise pas à savoir si, en tant que médecin, je recommanderais l'APM à n'importe quel patient. Compte tenu des données, il est très peu probable que je fasse cela. Au lieu de cela, il s'agit de savoir si la procédure est en cours et quelle est une évaluation réaliste dans le meilleur des cas de la fréquence à laquelle elle produit un résultat positif.

Sur la base des données publiées, il est raisonnable, sur la base de cette revue, d'appliquer un taux de réussite compris entre 20 et 33 % pour l'APM lorsqu'il est utilisé dans son application la plus courante des déchirures dégénératives du ménisque chez les personnes d'âge moyen et précoce. D'une part, compte tenu de l'échec de la procédure sur plusieurs axes économiques de la santé, vous pouvez argumenter valablement pour appliquer un taux de réussite de 0 %. Cependant, étant donné que cette procédure est encore couramment pratiquée et que certains ECR montrent une conversion des cas traités de manière conservatrice en chirurgie, vous pouvez également argumenter pour appliquer le taux de réussite le plus élevé. Par conséquent, nous avons décidé de diviser la différence dans la gamme et d'appliquer un taux de réussite de 27 % à la procédure.

Le résultat ? Comme vous pouvez le voir, s'assurer que les entreprises clientes économisent de l'argent en ajoutant IO n'est pas un jeu d'enfant. Il faut beaucoup de connaissances sur les procédures d'IO qui fonctionnent et sur qui elles réussissent (c'est-à-dire nos données de registre), ainsi que sur ce que dit la littérature évaluée par des pairs sur les chirurgies qui fonctionnent et sur leur efficacité. Cela implique souvent d'inclure non seulement ce que je ferais en tant que médecin, mais aussi de suivre où mène la littérature médicale.

Références:

(1) Avila A, Vasavada K, Shankar DS, Petrera M, Jazrawi LM, Strauss EJ. Controverses actuelles dans la méniscectomie partielle arthroscopique. Curr Rev Musculoskelet Med. 2022 octobre ;15(5):336-343. doi : 10.1007/s12178-022-09770-7. Publication en ligne le 2022 juin 21. PMID : 35727503 ; PMCID : PMC9463417.

(2) Reito A, Harris IA, Karjalainen T. Méniscectomie partielle arthroscopique : cela a-t-il déjà fonctionné ? Acta Orthop. 2021 octobre 4;93:1-10. doi : 10.1080/17453674.2021.1979793. Epub avant impression. Erratum dans : Acta Orthop. 2021 octobre 22 ;:1. PMID : 34605736 ; PMCID : PMC8815409.

(3) Risberg MA. Les déchirures dégénératives du ménisque doivent être considérées comme des rides avec l'âge et doivent être traitées en conséquence. Br J Sports Med. 2014 Mai;48(9):741. doi : 10.1136/bjsports-2014-093568. PMID : 24719404.

(4) Guermazi A, Niu J, Hayashi D, Roemer FW, Englund M, Neogi T, Aliabadi P, McLennan CE, Felson DT. Prévalence des anomalies des genoux détectées par IRM chez les adultes sans arthrose du genou : étude observationnelle basée sur la population (Framingham Osteoarthritis Study). BMJ. 2012 août 29;345:e5339. doi : 10.1136/bmj.e5339. PMID : 22932918 ; PMCID : PMC3430365.

(5) Englund M, Guermazi A, Gale D, et al. Découvertes accidentelles du ménisque à l'IRM du genou chez les personnes d'âge moyen et les personnes âgées. N Engl J Méd. 2008;359(11):1108–1115.

(6) Groupe finlandais d'étude des lésions méniscales dégénératives (FIDELITY). Méniscectomie partielle arthroscopique versus chirurgie factice pour une déchirure méniscale dégénérative. N Engl J Med 2013 ; 369:2515-2524

(7) Katz JN, Brophy RH, Chirurgie versus physiothérapie pour une déchirure méniscale et l'arthrose. N Engl J Med 2013 ; 368:1675-1684

(8) Sihvonen R, Englund M, Symptômes mécaniques et méniscectomie partielle arthroscopique chez des patients présentant une déchirure dégénérative du ménisque : une analyse secondaire d'un essai randomisé. Ann Stagiaire Med. [Epub avant impression le 9 février 2016]164:449–455. doi : 10.7326/M15-0899

(9) Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, Kalske J, Ikonen A, Järvelä T, Järvinen TAH, Kanto K, Karhunen J, Knifsund J, Kröger H, Kääriäinen T, Lehtinen J , Nyrhinen J, Paloneva J, Päiväniemi O, Raivio M, Sahlman J, Sarvilinna R, Tukiainen S, Välimäki VV, Äärimaa V, Toivonen P, Järvinen TLN ; Chercheurs de FIDELITY (étude finlandaise sur les lésions méniscales dégénératives). Méniscectomie partielle arthroscopique versus chirurgie placebo pour une déchirure dégénérative du ménisque : un suivi de 2 ans de l'essai contrôlé randomisé. Ann Rheum Dis. 2018 février;77(2):188-195. doi : 10.1136/annrheumdis-2017-211172. Publication en ligne du 2017 mai 18. PMID : 28522452 ; PMCID : PMC5867417.

(10) Noorduyn JCA, van de Graaf VA, Willigenburg NW, et al. Effet de la physiothérapie par rapport à la méniscectomie partielle arthroscopique chez les personnes atteintes de déchirures méniscales dégénératives : suivi sur cinq ans de l'essai clinique randomisé ESCAPE. JAMA Netw Open. 2022;5(7):e2220394. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.20394

(11) Kaminski R, Maksymowicz-Wleklik M, Kulinski K, Kozar-Kaminska K, Dabrowska-Thing A, Pomianowski S. Résultats à court terme de la trépanation percutanée avec une injection intraméniscale de plasma riche en plaquettes pour la réparation des lésions méniscales dégénératives. Une étude prospective, randomisée, en double aveugle, en groupes parallèles et contrôlée par placebo. Int J Mol Sci. 2019 février 16;20(4):856. doi : 10.3390/ijms20040856. PMID : 30781461 ; PMCID : PMC6412887.

(12) Malmivaara, A. Validité et généralisabilité des résultats d'essais contrôlés randomisés sur la méniscectomie partielle arthroscopique du genou. Scand J Med Sci Sports. 2018 ; 28 : 1970–1981. https://doi.org/10.1111/sms.13215.

(13) Ahmed I, Dhaif F, Khatri C, Parsons N, Hutchinson C, Staniszewska S, Price A, Metcalfe A. La revue des résultats des déchirures méniscales (METRO) : Une revue systématique résumant l'évolution clinique et les résultats des patients avec une larme. Genou. 2022 oct;38:117-131. doi : 10.1016/j.knee.2022.07.002. Publication en ligne le 2022 août 27. PMID : 36041240.

(14) Roemer FW, Kwoh CK, Hannon MJ, et al. La méniscectomie partielle est associée à un risque accru d'arthrose radiographique incidente et d'aggravation des lésions cartilagineuses au cours de l'année suivante. Eur Radiol. 2017;27(1):404–413.

(15) Stahel PF, Wang P, Hutfless S, et al. Modèles de pratique des chirurgiens pour la méniscectomie partielle arthroscopique pour les maladies dégénératives aux États-Unis. Une mesure des soins de faible valeur. JAMA Surg. 2018;153(5):494–496

Chris Centeno, M.D. est un spécialiste de la médecine régénérative et du nouveau domaine de l'orthopédie interventionnelle. Centeno a été le pionnier des procédures de cellules souches orthopédiques en 2005 et est responsable d'une grande partie de la recherche publiée sur l'utilisation des cellules souches pour des applications orthopédiques.
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