Le 737 et le Caravan ont finalement établi un contact radio l'un avec l'autre et ont tous deux effectué des manœuvres d'évitement pour éviter une collision.

"L'enquête de l'ATSB a identifié que le pilote de Caravan avait un modèle mental incorrect du scénario de trafic, croyant que le 737 atterrirait derrière lui sur la piste 06, plutôt que sur la piste 24", a déclaré le directeur de la sécurité des transports de l'ATSB, Stuart Macleod.

Le rapport complet révèle comment le quasi-accident s'est produit dans l'après-midi du 16 septembre 2021, lorsqu'un Virgin Australia 737-800 effectuait un service passager régulier de Sydney à Ballina, et que la caravane commençait un vol de repositionnement de Ballina à la Sunshine Coast .

Le Caravan avait commencé sa course au décollage depuis la piste 06 de Ballina vers l'est lorsque le B737 était en approche finale pour atterrir sur la piste 24 réciproque depuis l'est.

L'appel radio du pilote Caravan sur le Ballina CTAF (fréquence d'avis de trafic commun - une fréquence radio désignée que les pilotes utilisent pour faire des émissions de position à proximité des aéroports où il n'y a pas de tour de contrôle de la circulation aérienne et de service de séparation) annonçant qu'ils entraient sur la piste et commençaient leur course au décollage, était le premier appel que l'équipage du 737 se souvenait avoir entendu de la caravane.

Ni le pilote de Caravan ni le contrôleur du service d'information de vol de surveillance (SFIS) - un contrôleur de la circulation aérienne basé au centre de Brisbane qui fournissait des informations sur le trafic aux aéronefs opérant dans la CTAF de Ballina - ne se sont souvenus d'avoir entendu l'émission ultérieure de l'équipage du 737 sur la CTAF qu'ils étaient sur un Approche finale à 5 NM.

Lors d'appels radio ultérieurs, les équipages des deux avions ont établi des communications entre eux, le pilote du Caravan confirmant qu'ils pouvaient voir le Boeing 737 et le Boeing 737 demandant au Caravan de commencer un virage.

Le pilote du Caravan a tourné à droite peu de temps après avoir décollé, tandis que l'équipage du 737 a entamé une approche interrompue (interrompant l'atterrissage).

Peu de temps après, l'équipage de conduite du 737 a alors aperçu le Caravan devant leur avion, volant en direction du nord. Ils ont ensuite reçu un avis de circulation du système d'évitement des collisions routières (TCAS) généré par la proximité de la caravane.

L'équipage de conduite du 737 a maintenu le contact visuel avec le Caravan et a repositionné son avion pour un circuit gauche pour atterrir sur la piste 24. Le Caravan a continué vers la Sunshine Coast sans autre incident.

Un examen des données de vol enregistrées a indiqué que l'espacement entre les deux aéronefs était réduit à environ 0.9 NM latéralement et à environ 700 pieds verticalement, car le 737 était au-dessus de la piste et le Caravan montait vers le nord.

"Le pilote de Caravan avait reçu des informations sur le trafic du contrôleur du service d'information de vol de surveillance de l'aéroport de Ballina, mais le contrôleur n'avait pas précisé la direction d'atterrissage du 737 et le pilote n'avait pas demandé cette information", a déclaré Macleod.

"Le scénario a été encore aggravé par le fait que l'équipage de conduite du 737 n'a pas entendu les communications initiales du pilote du Caravan ou la réponse du contrôleur SFIS, et l'équipage de conduite est resté inconscient du Caravan jusqu'à juste avant son entrée sur la piste."

Le rapport a également révélé que le contrôleur SFIS n'avait pas émis d'alerte de sécurité car il craignait que cela n'entraîne une transmission excessive des communications entre le 737 et Caravan.

"La sécurité autour des aéroports non contrôlés est un domaine d'intérêt pour l'ATSB, et cet incident rappelle l'importance de communiquer avec d'autres aéronefs sur la fréquence commune d'avis de trafic, même lorsque des services tels qu'un service d'information de vol de surveillance sont fournis. ", a déclaré Macleod.

"De plus, les pilotes et les contrôleurs doivent s'assurer que les informations critiques sont communiquées et comprises afin de maintenir l'exactitude des modèles mentaux partagés."

Le Ballina SFIS a été créé le 12 août 2021, remplaçant l'ancien service radio air / sol certifié (CA / GRS). Le contrôleur fournissant le SFIS utilise les données de surveillance ADS-B disponibles et les émissions radio sur le CTAF de l'aéroport pour fournir à tous les aéronefs un service complet d'information et d'alerte sur le trafic. Cela inclut des informations sur le trafic conflictuel, mais le contrôleur ne fournit pas de service de séparation ou de séquençage, les pilotes restant responsables de voir et d'éviter les autres aéronefs.

"L'ATSB a également constaté que le SFIS avait été mis en œuvre dans une zone avec des limites de couverture de surveillance connues", a déclaré Macleod.

Airservices Australia a informé l'ATSB qu'une technologie supplémentaire (une nouvelle station au sol ADS-B) pour améliorer la couverture de surveillance à proximité de l'aéroport de Ballina devait être installée d'ici le 23 mars 2023.

Par ailleurs, Macleod a déclaré qu'aucun des aéronefs n'était équipé, et n'était pas tenu de l'être, pour recevoir et afficher des informations de position ADS-B sur d'autres aéronefs.

"L'ATSB encourage fortement l'installation d'appareils de transmission, de réception et d'affichage ADS-B, car ils aident considérablement les pilotes à identifier et à éviter les conflits de trafic", a-t-il conclu.

"Les informations de position continues fournies par l'ADS-B peuvent mettre en évidence une situation en développement plusieurs minutes avant qu'elle ne devienne dangereuse - une amélioration significative à la fois des conseils de trafic radio ponctuels et du "voir et éviter".

Les récepteurs ADS‑B, adaptés à une utilisation sur des aéronefs opérant à la fois selon les règles de vol aux instruments ou à vue, sont actuellement disponibles en Australie à faible coût et peuvent être utilisés dans des aéronefs sans aucune approbation réglementaire ou dépense supplémentaire.