« De plus, les contrôles de risque procéduraux qui étaient en place pour le retrait des couvercles des sondes de Pitot ont été contournés lorsque le technicien d'entretien d'aéronefs agréé (LAME) a ​​certifié leur retrait dans le journal technique et a retiré une plaque d'avertissement appropriée du poste de pilotage, sans confirmant visuellement ou verbalement qu'ils avaient été retirés », a déclaré le commissaire en chef de l'ATSB, Angus Mitchell.

Les couvercles ont été remarqués sur l'avion 9V-SHH par un ravitailleur dans une baie adjacente. Lorsque le LAME a été alerté, ils sont retournés à l'avion et ont retiré les couvertures avant le refoulement, le vol pouvant alors se diriger vers Singapour normalement.

«L'inspection finale de l'avion n'a pas non plus été effectuée par le LAME ou l'opérateur du casque. Cette inspection vise à garantir que l'avion est correctement configuré pour le vol avec tous les panneaux et portes fermés et tous les capots retirés », a déclaré Mitchell.

« Cet incident démontre comment les hypothèses et les omissions procédurales peuvent conduire à des conditions dangereuses ; dans ce cas, la possibilité qu’un avion décolle avec des indications de vitesse erronées ou absentes.

Des couvercles de sonde Pitot sont nécessaires à Brisbane pour bloquer les guêpes de boue invasives, qui nichent dans les tubes et peuvent les bloquer en aussi peu que 20 minutes, selon l'ATSB. Les sondes fournissent des données importantes sur la vitesse aux systèmes de l’avion et à l’équipage de conduite.

Lors d'un grave incident survenu en 2018, un A330 de Malaysia Airlines a décollé de Brisbane avec ses couvercles de Pitot toujours en place, et son équipage a dû effectuer un atterrissage de retour d'urgence sans données de vitesse.

Bien que l'ATSB n'ait pas été en mesure d'établir formellement que la fatigue avait contribué à l'événement, l'enquête a révélé que les LAME avaient signalé que la charge de travail associée à leur double rôle de LAME/gestionnaire régional était devenue considérablement plus exigeante à la suite de la pandémie de COVID-19.

"Le fournisseur d'ingénierie n'a pas suivi les heures de travail du personnel ayant un double rôle comme le LAME impliqué dans cet incident (qui était également le directeur régional) à des fins de calcul de fatigue", a déclaré Mitchell.

"Cela signifiait qu'il y avait un risque accru d'incident lié à la fatigue avec ce personnel."

Le rapport souligne que, depuis l'événement à l'étude, Heston MRO n'exige plus que le poste de directeur régional de Brisbane assume une double responsabilité et suit les heures de travail de tous les employés à des fins de gestion de la fatigue.

De plus, au cours de l'enquête de l'ATSB, un examen des images de vidéosurveillance des inspections avant vol effectuées par l'équipage de conduite de Singapore Airlines pour le vol en question et d'autres à peu près au même moment a montré qu'elles étaient tronquées et n'étaient pas effectuées conformément aux procédures de l'entreprise.

"La visite guidée avant le vol a lieu avant que les couvercles des sondes Pitot ne soient retirés, cela n'a donc pas contribué à cet incident", a noté Mitchell.

"Néanmoins, notre enquête a identifié qu'il s'agissait d'un problème de sécurité, que Singapore Airlines a ensuite résolu."

La compagnie aérienne, note le rapport, a communiqué avec les équipages de conduite sur l'importance des vérifications préalables au vol qui doivent être effectuées dans leur intégralité et conformément aux procédures.

La compagnie aérienne a également fourni à Heston MRO des couvercles de sonde Pitot avec des banderoles plus longues, pour améliorer la visibilité.