Una mujer de 65 años acude al servicio de urgencias con quejas de dificultad para respirar, dolor de garganta, fiebre, escalofríos, tos productiva y dolor torácico subesternal. Dio positivo por COVID-19 seis días antes.

En la presentación inicial, su saturación de oxígeno es del 90% en el aire ambiente y la radiografía de tórax revela infiltrados alveolares bilaterales difusos y congestión vascular prominente. Un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones revela elevación del ST anterior con inversión profunda de la onda T anterior. Los resultados de los marcadores inflamatorios y las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Marcadores inflamatorios y resultados de las pruebas de laboratorio

Historial médico significativo

Los antecedentes médicos son importantes para la hipertensión, el hipotiroidismo, el glaucoma y el trastorno de ansiedad generalizada. El manejo de la medicación incluye lisinopril 10 mg al día, latanoprost solución oftálmica para ambos ojos al día y citalopram 20 mg al día.

Examen físico

La paciente es una mujer de mediana edad con obesidad en dificultad respiratoria moderada. Los signos vitales de admisión incluyen presión arterial 96/52 mm Hg, frecuencia cardíaca 107 latidos por minuto y frecuencia respiratoria 28 respiraciones por minuto. Su saturación de oxígeno mejora al 94% con el inicio de 4 L / min de oxígeno a través de una cánula nasal. El examen pulmonar revela sibilancias espiratorias leves. No se notan soplos ni tonos cardíacos adicionales en la auscultación cardíaca. Se observa una leve distensión venosa yugular.

Tras descartar enfermedad coronaria oclusiva mediante angiografía, se le diagnosticó síndrome de Takotsubo (STT).

Discusión

Se cree que el síndrome de Takotsubo es precipitado por un estrés emocional o físico severo, probablemente mediado por un aumento repentino de catecolaminas que conduce al aturdimiento del miocardio.¹ El síndrome de Takotsubo se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres blancas posmenopáusicas. Se ha teorizado que la fisiopatología del STT es secundaria a una respuesta inflamatoria sistémica,² disfunción endotelial que conduce a alteración de la perfusión miocárdica y aturdimiento miocárdico,¹ así como una forma de infarto agudo de miocardio microvascular.^{1 - 3} Aunque la mayoría de los pacientes (95%) se recuperan completamente del TTS, se estima que el riesgo de mortalidad intrahospitalaria es del 5%.⁴

Se ha producido un marcado aumento en la incidencia de STT desde el inicio de la pandemia de COVID-19.^5,6 Antes de la pandemia global, la incidencia de STT en pacientes que presentaban síndrome coronario agudo estaba entre 1.5% y 1.8%.⁵ Un estudio encontró que la incidencia de STT durante la pandemia de COVID-19 llegaba al 7.8%.⁵ Aunque en la bibliografía se pueden encontrar varios informes de casos de infección concurrente por COVID-19 y TTS, también se ha observado un aumento significativo en el número de casos de TTS sin infección concurrente por COVID-19.⁶ Los mecanismos propuestos para el aumento de la incidencia de STT en la población general durante la pandemia incluyen un empeoramiento de los niveles de ansiedad, pánico y depresión en el público como consecuencia de la angustia psicológica de la pandemia.

Diagnóstico

La mayoría de los pacientes que se presentan con STT se quejan de dolor torácico y disnea y tienen un cuadro electrocardiográfico de infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST): aumento de los biomarcadores cardíacos, discinesia del ventrículo izquierdo (VI) y, en la mayoría de los casos, algún desencadenante físico o emocional reciente.^3,4 El diagnóstico de STT se realiza cuando se sospecha un infarto agudo de miocardio sin evidencia angiográfica de bloqueo coronario y se cumplen 4 de los criterios revisados ​​de Mayo Clinic para la miocardiopatía de Takotsubo⁴:

1. Discinesia transitoria de los segmentos medios del ventrículo izquierdo; anomalías regionales del movimiento de la pared más allá de una única distribución vascular epicárdica
2. Ausencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva o rotura aguda de placa
3. Nuevas anomalías en el ECG o elevación moderada de la troponina
4. Ausencia de feocromocitoma y miocarditis

Tabla 2. Pruebas diagnósticas / de laboratorio recomendadas para el síndrome de Takotsubo^3,7,8

Estudios de laboratorio

Los niveles de troponina aumentan en la mayoría de los casos de TTS y el nivel de péptido natriurético de tipo cerebral (BNP) está notablemente elevado.³

ECG de plomo 12

El ECG de 12 derivaciones puede mostrar evidencia de elevación del segmento ST o depresión del segmento ST³; La elevación del segmento ST en 2 o más derivaciones contiguas es diagnóstica de STEMI.⁸ Los pacientes con TTS pueden mostrar elevación del ST anterior con inversión de la onda T anterior profunda.⁷

Angiografia coronaria

Las pautas de la American College of Cardiology Foundation / American Heart Association (ACCF / AHA) recomiendan una angiografía coronaria emergente en el contexto de dolor torácico, biomarcadores elevados y elevación del segmento ST en un ECG de 12 derivaciones.^7,8 La angiografía coronaria es diagnóstica de enfermedad coronaria subyacente y puede identificar lesiones precisas que precipitan una lesión coronaria.⁸ Si se identifican las lesiones culpables, se puede iniciar una estrategia de reperfusión. Los pacientes con TTS no tendrán evidencia de enfermedad coronaria obstructiva en la angiografía.^4,7 Los datos sobre las presiones intracardíacas, la función valvular y las alteraciones estructurales también se pueden identificar con la angiografía. Un ventriculograma izquierdo puede proporcionar información sobre la función sistólica del VI. La angiografía coronaria es actualmente la herramienta definitiva para diferenciar el STT del síndrome coronario agudo.⁷

Ecocardiograma transtorácico

El ecocardiograma transtorácico demostrará anomalías en el movimiento de la pared del VI y puede descartar o descartar la obstrucción del tracto de salida del VI (OVIIS).⁷ El ecocardiograma transtorácico también se utiliza para evaluar el trombo del VI.⁷

Manejo y tratamiento

El tratamiento para TTS incluye cuidados de apoyo y manejo de complicaciones como shock, insuficiencia cardíaca y trombo del VI.⁶ La gravedad del caso puede variar de leve, que puede no necesitar intervención, a grave, que puede requerir una intervención agresiva.⁷ Las recomendaciones de manejo se dividen en 4 categorías:

1. Síndrome de Takotsubo sin complicaciones

El tratamiento para TTS es principalmente de apoyo hasta que la función del VI mejora espontáneamente.^4,6,7 Las mejoras en la función del VI generalmente ocurren dentro de los 21 días posteriores al inicio de los síntomas y la mayoría de los pacientes se recuperan por completo dentro de los 2 meses.^4,6 El tratamiento generalmente se brinda hasta por 3 meses y puede incluir terapia antiplaquetaria dual, anticoagulantes para pacientes con grandes áreas de hipocinesia cardíaca, betabloqueantes, inhibidores de las enzimas convertidoras de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), estatinas y estrés gestión de socorro.⁷

2. Síndrome de Takotsubo con hipotensión y shock cardiogénico

En pacientes que tienen TTS con hipotensión y shock cardiogénico, se requiere una monitorización continua de los signos vitales y la perfusión de órganos diana.⁷ Se puede realizar una administración cuidadosa de líquidos en pacientes que no presentan manifestaciones de congestión pulmonar.⁷ Los inótropos positivos, como la dobutamina o la dopamina, y / o las infusiones de vasopresores pueden servir como medida temporal en casos de shock cardiogénico sin LVOTO.⁷ Los inótropos y vasopresores positivos pueden aumentar el grado de obstrucción en casos de OVIVI de moderada a grave y, por tanto, están contraindicados.^4,7 El alfa agonista fenilefrina se puede utilizar con precaución en casos de LVOTO. Los pacientes que tienen hipotensión persistente a pesar de las medidas iniciales pueden necesitar dispositivos de apoyo circulatorio mecánico, como la bomba de balón intraaórtico o la oxigenación por membrana extracorpórea.⁷

3. Síndrome de Takotsubo con insuficiencia cardíaca

Excepto en los casos de LVOTO, se recomienda el tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca.⁷ Esto incluye el manejo de la oxigenación y la ventilación junto con la reducción de la precarga y la poscarga.⁷ Se utilizan medicamentos estándar para la insuficiencia cardíaca, como diuréticos y IECA / ARA II.⁷ En casos de insuficiencia cardíaca con LVOTO, deben evitarse las terapias estándar de reducción de la precarga y la poscarga.⁷

4. Síndrome de Takotsubo con tromboembolismo

Los pacientes con disfunción grave del ventrículo izquierdo tienen un mayor riesgo de desarrollo de trombos ventriculares. En casos de disfunción grave del VI pero sin trombo y bajo riesgo de hemorragia, está indicada la anticoagulación hasta que se resuelva la acinesia o la discinesia o durante 3 meses, lo que sea más corto.⁷ En presencia de trombo ventricular, la anticoagulación está indicada durante 3 meses con la duración del tratamiento modificada en función de la tasa de recuperación de la función cardíaca y la resolución del trombo.⁷

Discusión / Seguimiento

La duración del tratamiento para TTS generalmente varía de 3 meses a 1 año y se determinará en función del retorno de la función cardíaca. Los pacientes con STT que experimentan complicaciones como shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca o tromboembolismo pueden requerir cuidados a largo plazo. Se necesitarán evaluaciones frecuentes mediante ecocardiografía en serie para comprobar la recuperación de la función cardíaca en estos pacientes. Afortunadamente, la mayoría de los pacientes se recuperan por completo en unas semanas.^4,7

Frances Stueben, DNP, enfermera registrada, CHSE, es profesor asistente y coordinador del programa de simulación en la Universidad de Louisiana en Lafayette. Enseña en los programas de posgrado y pregrado en enfermería.

Deedra Harrington, DNP, MSN, APRN, ACNP-BC, es profesor asociado en la Facultad de Enfermería y Profesiones de la Salud Afines de la Universidad de Louisiana en Lafayette. El Dr. Harrington es un enfermero registrado de atención aguda de práctica avanzada que trabaja con un grupo intensivista de cardiología para pacientes hospitalizados en Louisiana.

Christy L. McDonald Lenahan, DNP, FNP-BC, ENP-C, CNE, es una enfermera registrada de práctica avanzada en medicina familiar y de emergencia que trabaja para una agencia de personal de medicina de emergencia y hospitalista. También es profesora asociada en la Universidad de Louisiana en Lafayette y enseña en los programas de maestría y doctorado.

Enlaces a otros artículos de esta serie:

1. Manejo de NSTEMI / STEMI en pacientes con COVID-19, haga clic en esta página
2. Manejo del tromboembolismo venoso en pacientes con COVID-19, haga clic en esta página
3. Fibrilación auricular y otras arritmias en pacientes con COVID-19, haga clic en esta página
4. Pericarditis aguda, miopericarditis y perimiocarditis en pacientes con COVID-19, haga clic en esta página
5. Insuficiencia cardíaca en pacientes con COVID-19, haga clic en esta página
6. Choque cardiogénico en pacientes con COVID-19, haga clic en esta página

Referencias

1. Chiu S, Nayak R, Lin B, Duan L, Shen AY, Lee MS. Características clínicas y evolución de los pacientes con síndrome de Takotsubo. Can J Cardiol. 2021;37(8):1191-1197. doi:10.1016/j.cjca.2021.01.014
2. Ruzzenenti G, Maloberti A, Giani V, et al; Grupo de trabajo COVID-19 Niguarda. COVID y enfermedades cardiovasculares: daños directos e indirectos y perspectiva de futuro. Presión arterial alta Cardiovasc Anterior. 2021;28(5):439-445. doi:10.1007/s40292-021-00464-8
3. Lüscher TF, Templin C. ¿Es el síndrome de Takotsubo un síndrome coronario agudo microvascular? Hacia una nueva definición. Eur Heart J.. 2016 de octubre de 1; 37 (37): 2816-2820. doi: 10.1093 / eurheartj / ehw057
4. Boyd B, Solh T. Miocardiopatía de Takotsubo: revisión del síndrome del corazón roto. JAAPA. 2020;33(3):24-29. doi:10.1097/01.JAA.0000654368.35241.fc
5. Jabri A, Kalra A, Kumar A y col. Incidencia de miocardiopatía por estrés durante la pandemia de coronavirus 2019. JAMA Net Open. 2020;3(7):e2014780. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.14780
6. Shah RM, Shah M, Shah S, Li A, Jauhar S. Síndrome de Takotsubo y COVID-19: asociaciones e implicaciones. Curr Problema Cardiol. 2021;46(3):100763. doi:10.1016/j.cpcardiol.2020.100763
7. Sattar Y, Siew KSW, Connerney M, Ullah W, Alraies MC. Manejo del síndrome de Takotsubo: una revisión integral. Cureus. 2020;12(1):e6556. doi:10.7759/cureus.6556
8. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD y col. Guía de 2013 de la ACCF / AHA para el tratamiento del infarto de miocardio con elevación del ST: un informe de la American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140. doi:10.1016/j.jacc.2012.11.019

Este artículo apareció originalmente en Asesora clinica