El Hospital Universitario de Kuopio (KUH) en Finlandia está utilizando VMAT tangencial para tratar a pacientes con cáncer de mama y, por extensión, disminuir la tasa de recurrencia de la enfermedad y aumentar la supervivencia general.
El departamento de oncología radioterápica de Hospital Universitario de Kuopio (KUH) En el este de Finlandia, durante más de una década, ha estado tratando a la abrumadora mayoría (>98%) de sus pacientes con cáncer, en diversas indicaciones de enfermedades, utilizando una combinación comprobada de terapia de arco volumétrico modulado (VMAT) más conos diarios de dosis baja. -TC de haz para guía de imágenes. Si nos acercamos un poco más, resulta evidente que una variación innovadora del tema VMAT, conocida como VMAT tangencial (tVMAT), también se establece como la modalidad de tratamiento de referencia para la radioterapia mamaria adyuvante en KUH.
Esa dependencia de tVMAT, que emplea ángulos de haz tangenciales (en lugar de perpendiculares) a la curvatura de la pared torácica, tiene sus raíces en ventajas clínicas a lo largo de múltiples coordenadas. Esas ventajas incluyen distribuciones de dosis altamente conformes para una mejor cobertura del volumen objetivo; reducción del daño colateral a los tejidos sanos normales y a los órganos adyacentes en riesgo (OAR); así como una mayor eficiencia en la administración del tratamiento (piense en tiempos de tratamiento optimizados y dosis integrales más bajas para el resto del cuerpo) en comparación con la radioterapia de intensidad modulada de pórtico fijo (IMRT).
Tecnologías habilitadoras, eficacia clínica.
Si ese es el titular, ¿qué pasa con la historia de fondo? El giro hacia un flujo de trabajo tVMAT para la radioterapia mamaria comenzó en 2013, cuando el equipo de oncología radioterápica de KUH recibió tres Elekta Infinito linacs, instalando simultáneamente el Sistema de planificación del tratamiento de Mónaco (seis estaciones de trabajo). El conjunto de tratamiento de KUH también incluye una máquina Accuray CyberKnife (para radiocirugía estereotáxica y radioterapia corporal estereotáxica) y una unidad de braquiterapia Flexitron (utilizada principalmente para cánceres ginecológicos).
Con una población regional direccionable de 250,000 habitantes, el programa de radioterapia de KUH atiende alrededor de 1500 nuevos pacientes cada año, y la radioterapia adyuvante para el cáncer de mama representa alrededor de una quinta parte de los casos departamentales. Antes del lanzamiento de la cartera de Elekta linac, KUH realizaba irradiación mamaria utilizando una técnica de campo en campo de radioterapia conformada 3D (3D CRT) (con imágenes planares MV para guía de imágenes integradas en la máquina de tratamiento).
Sin embargo, el uso de la TRC 3D no está exento de problemas cuando se trata de irradiación de toda la mama (WBI). "Con la técnica de campo en campo, existían limitaciones de planificación para WBI relacionadas con puntos calientes y fríos en el volumen objetivo de planificación [PTV]", explica Jan Seppälä, físico jefe de KUH, donde dirige un equipo de seis médicos. físicos. "En algunos casos", añade, "la cobertura del objetivo también se vio comprometida debido a limitaciones de dosis cardíacas o pulmonares".
Si avanzamos rápidamente, queda claro que el cambio generalizado a tVMAT con imágenes de TC de haz cónico diario ha supuesto un cambio radical para la radioterapia mamaria adyuvante en KUH. Aunque los beneficios clínicos y de flujo de trabajo de las técnicas VMAT convencionales también se acumulan en las indicaciones de próstata, cabeza y cuello, pulmón y otras enfermedades comunes, Seppälä y sus colegas han hecho del tratamiento del cáncer de mama un área de estudio a largo plazo al construir la base de evidencia. para la eficacia clínica de VMAT.
"Hemos descubierto que, con las restricciones de optimización y la configuración del haz adecuadas en el sistema de planificación del tratamiento de Mónaco, tVMAT puede reducir las dosis en el corazón, las arterias coronarias y el pulmón ipsilateral", explica Seppälä. "La técnica también mejora enormemente la distribución de dosis: reduce los puntos críticos, mejora la cobertura de la dosis del volumen objetivo y evita al mismo tiempo la irradiación en dosis altas de tejido sano, así como un baño de dosis baja". Todo lo cual se traduce en menos efectos secundarios reportados, incluida la fibrosis mamaria, cambios en la apariencia de los senos y complicaciones pulmonares y cardiovasculares tardías.
Desde el punto de vista operativo, el tiempo total de tratamiento para tVMAT de mama (incluida la preparación del paciente, la tomografía computarizada de haz cónico, la comparación de imágenes y la administración del tratamiento) es de aproximadamente 10 minutos sin contener la respiración y aproximadamente 15 minutos con contener la respiración. El tiempo medio de emisión es inferior a dos minutos.
"Utilizamos diariamente guía de imágenes de TC de haz cónico para cada paciente, con la dosis de imagen optimizada para que sea lo más baja posible en cada caso", señala Seppälä. La TC de haz cónico resalta cualquier deformación mamaria o cambios anatómicos durante el curso del tratamiento, lo que permite al equipo replanificar si hay cambios sistemáticos grandes [>1 cm] en la superficie del paciente que puedan afectar las distribuciones de dosis.
Se trata de resultados
Mientras tanto, está claro que la toxicidad y los resultados cosméticos después de la radioterapia mamaria han mejorado enormemente en KUH durante la última década, como lo demuestra un estudio a pequeña escala realizado por el equipo de Seppälä y sus colegas de la Universidad del Este de Finlandia. Sus datos, presentados en una presentación de póster en la reunión anual de ESTRO del año pasado, proporcionan un análisis de toxicidad comparativo de 239 pacientes con cáncer de mama del lado izquierdo o derecho, con una cohorte tratada con tVMAT (en 2018) y la otra cohorte tratada con 3D. CRT (en 2011).
En resumen, los pacientes tratados en 2018 con la técnica tVMAT mostraron menos toxicidades agudas (enrojecimiento de la piel, dermatitis y síntomas de hipoestesia (adormecimiento)) en comparación con los pacientes tratados en 2011 con TRC 3D. La toxicidad general tardía también fue menor y los resultados cosméticos tardíos mejores en el grupo de pacientes de 2018. “Con tVMAT”, afirma Seppälä, “tenemos mucha menos toxicidad en la piel que con las técnicas CRT 3D anteriores. Sin embargo, lo que todavía nos falta es la captura sistemática y granular de los resultados informados por los pacientes o imágenes diarias de la piel del paciente después de cada fracción”.
Para Seppälä, el análisis exhaustivo de las métricas de calidad de vida informadas por los pacientes es la "pieza que falta del rompecabezas" y, en última instancia, fundamental para la mejora continua del programa de tratamiento tVMAT en KUH. Un ejemplo de ello es el cambio actual hacia esquemas de tratamiento de ultrahipofraccionamiento en la radioterapia mamaria, en el que algunos pacientes de KUH ahora reciben tan solo cinco fracciones (x5.2 Gy) en lugar de 15 (x2.67 Gy) fracciones según la norma. fecha.
Para apoyar este esfuerzo, se está trabajando para evaluar la implementación clínica de Elekta UNO Compañero del paciente, impulsado por Salud de Kaiku, un sistema que proporciona seguimiento de los resultados informados por los pacientes y seguimiento inteligente de los síntomas para las clínicas oncológicas. "Esta herramienta de software nos permitiría capturar datos de resultados del mundo real directamente de los pacientes", afirma Seppälä. "Esos datos son clave para cuantificar el éxito, como la correlación de los resultados cosméticos con un cambio en el esquema de fraccionamiento".
Mientras tanto, la innovación en el aprendizaje automático es otra prioridad en la hoja de ruta de desarrollo de tVMAT de KUH, con el equipo de física médica en el proceso de implementar predicciones de dosis basadas en IA para informar la planificación del tratamiento para cada paciente individualizado. El impulsor aquí es el impulso para lograr distribuciones de dosis más unificadas y estandarizadas, así como eficiencias en el flujo de trabajo para optimizar el rendimiento de los pacientes.
"Estamos automatizando cierta planificación del tratamiento, principalmente en el lado de la optimización", concluye Seppälä. “El desafío es llevar el sistema de optimización al límite para garantizar dosis bajas en estructuras críticas como el corazón y el pulmón ipsilateral. Al hacerlo, podemos ofrecer mejoras a escala en la calidad general y la coherencia de nuestra planificación de tratamiento en Mónaco”.
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- Fuente: https://physicsworld.com/a/adjuvant-breast-radiotherapy-kuh-unlocks-the-clinical-upsides-of-tangential-vmat/
